Псориаз: актуальное решение старых проблем
Авторы:
В. С. Дмитрук, ГБОУ ВПО "Сибирский государственный медицинский университет" Минздрава России, Томск, Россия, 634050;
Н. В. Васильев, ФГБНУ "Томский НИИ онкологии", Томск, Россия, 634028
Уровень заболеваемости псориазом в России составляет около 3% от численности населения. Среди пациентов дерматологического профиля удельный вес данного хронического заболевания кожи составляет 17-27%. При всем многообразии методов лечения ни один из них не гарантирует полного излечения, а частая манифестация заболевания в трудоспособном возрасте обусловливает социальные и экономические потери [1].
Имеющиеся к настоящему времени результаты научных исследований свидетельствуют о значимости иммунных, метаболических нарушений, роли генетического фактора в развитии псориаза. Среди множества выявленных патогенетических механизмов заболевания основополагающим является иммунопатологический, в основе которого лежит повышенная пролиферация кератиноцитов, опосредованная активированными Т-лимфоцитами. Значимость Т-лимфоцитов (а именно CD4+ и CD8+ субпопуляций) в патогенезе заболевания подтверждается участием их в формировании псориатического инфильтрата. Оценка состояния иммунной системы позволяет наиболее информативно охарактеризовать стадии активности патологического процесса при псориазе, типы его течения и определить наиболее эффективные методы терапии [2-7].
В настоящее время научными исследованиями доказана важная роль нарушений метаболизма липидов в патогенезе псориаза. При псориазе важная роль отводится нарушениям липидного обмена, а данный дерматоз рассматривается как своеобразный липоидоз кожи или холестериновый диатез. Считается, что псориаз возникает на фоне изменения холестеринового обмена, так как холестерин является основным компонентом межкорнеоцитарной цементирующей субстанции эпидермиса и принимает участие в процессах кератинизации [8-14].
Наиболее эффективным считают комплексный подход к терапии псориаза, сочетающий применение средств, оказывающих системное действие, и лекарственных форм для местного применения, улучшающих регенеративные процессы в коже, восстанавливающих количественный и качественный состав поверхностной липидной пленки кожи. Для этих целей применяют различные косметические средства, основное действие которых направлено на восстановление кожи [15-19].
Решением задач терапии и ухода за проблемной кожей при псориазе является использование в его лечении отечественного защитно-профилактического средства - крема Карталин (сертификат соответствия №РОСС.RU.31003.04ЖЗЕО.300003, декларация о соответствии №ТС RU Д-RU.АГ78.В.04183).
Цель нашего исследования - изучение клинической эффективности применения крема Карталин, выявление изменений показателей липидной пленки и гистоиммунологических параметров кожи в процессе лечения с применением средства у пациентов с распространенным псориазом легкой и средней тяжести.
Материал и методы
Для достижения нашей цели на первом этапе были обследованы и пролечены в кожно-венерологической клинике Сибирского государственного университета 100 пациентов с диагнозом Псориаз. Исследование одобрено комитетом по этике СибГМУ.
Критерии включения в исследование были следующими:
- наличие информированного согласия пациента на проведение исследований и лечения;
- наличие клинически подтвержденного вульгарного псориаза II типа легкой и средней степени тяжести в стационарную стадию;
- возраст 30-50 лет;
- нормальный или комбинированный тип кожи.
Критерии исключения из исследования:
- прием иммуномодулирующих препаратов других групп в течение последних 6 мес;
- беременность и лактация;
- заболевания, влияющие на липидный обмен (сахарный диабет, ожирение, метаболический синдром).
Группы больных псориазом составляли пациенты обоего пола в возрасте от 30 до 50 лет (средний возраст 38,3±2,1 года). Распределение мужчин и женщин в группах было одинаковым. По возрастному составу группы также не имели статистически значимых различий (p>0,05). Длительность течения псориаза варьировала от 1 года до 20 лет и более.
Всем больным, находившимся под нашим наблюдением, на основании клинико-морфологической картины определялись начальные цифры индекса PASI. В исследуемые группы проводился набор пациентов с псориазом со средней степенью тяжести заболевания (индекс PASI от 18 до 50 баллов). Через 3-4 нед, а затем через 5-6 нед производился повторный подсчет индекса PASI и на основании полученных данных оценивалась эффективность проводимой терапии.
В условиях стационара пациенты 1-й группы (n=50) получали комплексное лечение, включающее стандартную терапию с ежедневным нанесением на псориатические папулы крема Карталин, в течение 6 нед.
Также в условиях стационара больные 2-й группы (n=50) получали комплексное лечение, в состав которого входила стандартная терапия с нанесением индифферентных и редуцирующих мазей в течение 6 нед.
Стандартное лечение проводили согласно стандарту медицинской помощи больным псориазом (приказ Минздравсоцразвития РФ №780 от 18.12.07):
1) 0,9% раствор натрия хлорида 400,0 внутривенно капельно №5, ежедневно;
2) 30% раствор натрия тиосульфата по 10,0 внутривенно №10, ежедневно;
3) 1% раствор пиридоксина гидрохлорида по 1,0 внутримышечно №10, ежедневно;
4) раствор цианокобаламина 1 мг внутримышечно №10, ежедневно;
5) наружная терапия: ланолиновый крем, крем Унны, 2% серная мазь.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы Statistica 6.0 (for Windows). Для определения методов статистической обработки проводили оценку параметричности изучаемых показателей с помощью построения нормальных вероятностных графиков. Для каждой выборки вычисляли средневыборочные характеристики: Х - среднее арифметическое, m - ошибка среднего. В случае, где закон распределения случайных величин исследуемых показателей являлся нормальным (параметрическим), для сравнения средних величин изучаемых параметров использовали t-критерий Стъюдента для независимых и связанных выборок. В соответствии с общепринятой практикой статистических оценок уровень p≤0,05 был признан приемлемой границей статистической значимости, когда вероятность различия превышала 95%.
Результаты и обсуждение
При проведении нами клинических исследований были определены начальные показатели индекса PASI. Индекс PASI в 1-й группе равнялся 22,6±0,8 балла. Начальные показатели клинико-морфологической картины (PASI) во 2-й группе были равны 20,9±0,9 балла.
Для отображения динамики регресса клинических проявлений псориаза проводился подсчет индекса PASI через 3-4 нед после начала лечения. Соответственно в 1-й группе индекс был равен 17,2±0,4 балла, во 2-й - 16,3±0,3 балла.
На заключительном этапе исследования (через 5-6 нед) исследуемые параметры имели следующие значения: в 1-й группе индекс PASI - 7,9±0,4 балла; во 2-й группе - 9,4±0,5 балла.
Из полученных результатов видно, что на первом этапе лечения происходит почти одинаковая негативация клинических проявлений псориаза. В последующие 3-4 нед в обеих группах происходит снижение индекса PASI, при этом в 1-й группе он уменьшается на 65% (p≤0,05), а во 2-й - на 55% (p≤0,05). Исходя из динамики снижения индекса PASI в обеих группах можно утверждать, что происходит улучшение (p≤0,05) клиники после проводимой терапии (снижение индекса PASI более чем на 50%). Наиболее выраженное улучшение клинико-морфологических показателей за весь период лечения (p≤0,05) отмечалось в 1-й группе по сравнению со 2-й - на 65,1±1,3 и 44,9±1,1% соответственно (p≤0,05).
Параллельно с индексом PASI в исследуемых и контрольной группе (40 практически здоровых людей) проводилось изучение нейтральных липидов поверхностной липидной пленки кожи до и после комплексной терапии с применением крема Карталин.
Для проведения исследования липидного спектра кожи использовали спиртовой экстракт липидных компонентов поверхностной липидной пленки кожи (ПЛП), наносимый на псориатические бляшки. За сутки до исследования больным запрещалось использовать мази. В день взятия материала исследуемая поверхность обрабатывалась спиртом через 2 ч, когда ПЛП кожи полностью восстанавливалась, осуществляли забор материала с помощью ватного тампона, смоченного в 96% растворе спирта. Преимущественно исследование производили на наружной поверхности локтевого сустава (самая распространенная локализация псориатического процесса на коже), площадь исследования составляла 5×5 см. Исследования проводились два раза: до начала комплексной терапии и после лечения. Далее липиды экстрагировали по методу J. Folch.
В работе были исследованы нейтральные липиды: фосфолипиды (ФЛ), холестерины (ХС), жирные кислоты (ЖК), триглицериды (ТГ), этерифицированный холестерин (ЭХС).
Анализ полученных данных (табл. 1) выявил следующие особенности у больных псориазом до проведения комплексного лечения:
комплексного лечения
- уровень ФЛ у больных псориазом (1-я и 2-я группы) в псориатических бляшках было достоверно выше, чем в контрольной (p≤0,05);
- количество ХС у больных псориазом (1-я и 2-я группы) в псориатических бляшках было достоверно выше, чем в контрольной группе (p≤0,05);
- уровень ЖК у больных 1-й группы в псориатических бляшках был достоверно выше, чем в контрольной (p≤0,05);
- количество ТГ у больных псориазом (1-я и 2-я группы) в псориатических бляшках было достоверно выше, чем в контрольной группе (p≤0,05);
- уровень ЭХС у больных псориазом (1-я и 2-я группы) в псориатических бляшках был достоверно выше, чем в контрольной группе (p≤0,05).
Анализируя полученные данные (табл. 2), мы выявили следующее у больных псориазом до и после лечения:
после лечения
- количество ФЛ после проведенного лечения уменьшилось в обеих исследуемых группах (p≥0,05);
- уровень ХС более интенсивно восстанавливался к показателям здоровых людей в 1-й группе по сравнению со 2-й (p≤0,05);
- количество ЖК достоверно увеличилось в 1-й группе после проведенной комплексной терапии с кремом Карталин (p≤0,05);
- уровень ТГ достоверно увеличился в 1-й группе после проведенного лечения (p≤0,05);
- количество ЭХС уменьшилось в 1-й группе после комбинированной терапии с кремом Карталин (p≤0,05).
Полученные данные свидетельствуют о том, что крем Карталин, являясь защитно-профилактическим средством, полностью оправдывает свое предназначение: хорошо контролирует липидный компонент эпидермиса (один из защитных факторов кожи), что обусловливает уменьшение потери воды, снижение проницаемости, а это в свою очередь способствует течению репаративных процессов в коже.
Заключительным этапом работы являлось иммуногистологическое исследование биоптатов кожи пациентов с псориазом после проведенного комплексного лечения в 1-й и 2-й группах. Для этих целей было выбрано 10 добровольцев из числа больных псориазом, входящих в исследуемые группы. Материалом для исследования послужили микробиоптаты с пораженных участков кожи больных псориазом до и после лечения. Иммунные клетки дифференцировали с помощью моноклональных антител: CD8, CD4, CD3, CD43, CD45.
Среди элементов воспалительной клеточной инфильтрации в биоптатах до лечения преобладали CD4-лимфоциты в сравнении CD8. Сравнительный анализ иммунного ответа, возникшего в очагах поражения после лечения, проводимый с помощью иммуногистохимического метода, показал более выраженные изменения в 1-й группе, которые отличались по интенсивности, распространенности, экспрессии CD3, CD4, CD8 в лимфоидных элементах очаговых инфильтратов по сравнению со 2-й группой.
Выводы
Крем Карталин восстанавливает гидролипидную пленку эпидермиса и уменьшает воспалительные реакции в коже при псориазе.
Крем Карталин может быть рекомендован как эффективное средство по уходу за кожей у больных псориазом при амбулаторном лечении, а также входить в состав лечебного комплекса, применяемого в условиях стационара (рис. 1, 2).
