Комбинация кальципотриола и бетаметазона в лечении псориаза
Л. С. Круглова, Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119071
В. В. Мордовцева, Медицинский институт усовершенствования врачей Московского государственного университета пищевых производств, Москва, Россия, 125080
О. В. Жукова, Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119071
Д. Н. Серов, Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119071
Результаты и обсуждение
Все пациенты получали комплексное лечение в соответствии с клинической формой заболевания и тяжестью течения процесса. Мазь Дайвобет использовали при локализации процесса на гладкой коже (вульгарный псориаз, ладонно-подошвенный псориаз) 1 раз в сутки на протяжении 2-4 нед (до достижения значимого клинического эффекта), при локализации процесса в складках (инверсный псориаз), себорейных местах (себорейный псориаз) и на волосистой части головы (вульгарный псориаз) применяли гель Ксамиол 1 раз в сутки также на протяжении до 4 нед. Максимальная дневная доза Дайвобета/Ксамиола не превышала 15 г, максимальная недельная доза - 100 г. При среднетяжелом течении процесса назначали системные препараты: гептрал 400 мг внутримышечно ежедневно (курс 10-20 инъекций), трентал (пентоксифилин) 200/400 мг 2 раза в день на протяжении 4 нед.
На II этапе наблюдений пациенты с достигнутой клинической ремиссией или со значительным улучшением (PASI≤5 баллов) либо использовали Дайвобет/Ксамиол по принципу необходимости или по интермиттирующей схеме (1-2 раза в неделю), или переходили на применение Дайвонекса ежедневно либо через день до наступления очередного обострения.
Эффективность комплексного лечения оценивали с помощью индекса тяжести и распространенности псориатического процесса PASI, который может изменяться в диапазоне от 0 до 72 баллов, индекса GSS - глобальная оценка тяжести от 0 (нет кожных проявлений) до 5 (очень тяжелая степень псориаза). Для оценки влияния комплексного лечения на качество жизни больных использовался стандартизированный вопросник ДИКЖ (А. Finlay, 1994).
Клиническую ремиссию констатировали при снижении PASI, GSS и ДИКЖ на 95% и более, значительное улучшение - при снижении PASI на 70-94%, улучшение - на 30-69%, отсутствие динамики регресса - менее 29%.
У большинства пациентов (95,7%) с легкой степенью тяжести псориатического процесса вне зависимости от клинической формы отмечалась выраженная положительная динамика в отношении клинических симптомов заболевания. Так, при вульгарном псориазе гладкой кожи индекс PASI редуцировал на 82% с 9,5 (9,1-9,9) баллов (р<0,05) до 1,9 (1,6-2,1) балла (р<0,05). При вульгарном псориазе с локализацией процесса на ладонях и подошвах индекс PASI редуцировал на 79% с 8,0 (7,7-8,3) баллов (р<0,05) до 1,7 (1,5-1,9) балла (р<0,05). У пациентов с себорейным и инверсным псориазом отмечалась сопоставимая динамика - редукция на 91 и 93% соответственно: с 8,9 (8,7-9,1) (р<0,05) до 0,8 (0,5-1,1) балла (р<0,05) и с 8,3 (8,0-8,6) (р<0,05) до 0,6 (0,3-0,9) балла (р<0,05). Глобальный индекс GSS при легкой степени тяжести в среднем редуцировал на 91% с 2,2 (2,1-2,3) (р<0,05) до 0,2 (0,1-0,3) балла (р<0,05). Таким образом, у пациентов с ограниченным псориазом сопоставимая эффективность была отмечена при использовании комбинации кальципотриола и бетаметазона в виде мази и геля (рис. 9).
У 93,1% пациентов со среднетяжелым псориазом динамика индексов тяжести процесса также была выражена в значительной степени. При вульгарном псориазе гладкой кожи индекс PASI редуцировал на 80% с 23,5 (23,1-23,9) (р<0,05) до 4,8 (4,6-5,0) балла (р<0,05). При ладонно-подошвенном псориазе применяли мазь Дайвобет под окклюзию (1 ч) после устранения гиперкератоза; к концу терапии индекс PASI редуцировал на 80% с 18,6 (18,3-18,9) (р<0,05) до 3,8 (3,5-4,1) балла (р<0,05). У пациентов с себорейным и инверсным псориазом редукция индекса составила 78 и 79% соответственно: с 23,9 (23,7-24,1) (р<0,05) до 5,2 (5,0-5,4) балла (р<0,05) и с 22,1 (20,8-22,4) (р<0,05) до 4,6 (4,3-4,9) балла (р<0,05). Глобальный индекс тяжести процесса GSS в среднем снизился на 85% с 3,3 (3,1-3,5) (р<0,05) до 0,5 (0,4-0,6) балла (р<0,05) (рис. 10).
С улучшением клинической картины отмечалась позитивная динамика и в отношении качества жизни: так, индекс ДИКЖ у пациентов с легкой степенью тяжести процесса в среднем снизился на 82% с 14,5 (14,1-14,9) (р<0,05) до 2,8 (2,6-3,0) балла (р<0,05), при среднетяжелом течении на 78% с 19,9 (19,6-21,2) (р<0,05) до 4,4 (4,2-4,6) балла (р<0,05).
В соответствии с динамикой индексов дерматологического статуса общая терапевтическая эффективность комплексного лечения, включающего наружное применение Дайвобета/Ксамиола, при легкой степени тяжести составила в среднем 95,7%, из них клиническая ремиссия отмечалась у 82,6% пациентов, а торпидность течения - лишь у 4,3%.
У пациентов со среднетяжелым течением псориаза общая терапевтическая эффективность составила в среднем 93,1%, клиническая ремиссия констатирована в 77,8%, торпидность течения отмечалась у 6,9% пациентов. Анализ результатов терапии в зависимости от клинической формы псориаза показал сопоставимые результаты (рис. 11, 12).
Следует отметить, что ни в одном клиническом случае после применения комбинированного препарата в основном курсе терапии не наблюдалось каких-либо побочных эффектов. Все пациенты отметили хороший эффект, удобство использования, что в совокупности с хорошей переносимостью является основными доводами в приверженности больных псориазом к терапии.
Отдаленные результаты лечения фиксировались на протяжении 1-го года. Так, у 96 из числа пациентов с достигнутой клинической ремиссией (или значительным улучшением) после основного курса лечения проводилась поддерживающая терапия: 51 пациент применял наружно монопрепарат кальципотриола, а при минимальном ухудшении процесса вновь переходили на применение комбинированного препарата (пульс-терапия); 45 использовали комбинированный препарат по интермиттирующей схеме с различной кратностью от 1 до 3 раз в неделю. Алгоритм перехода на использование монопрепарата обычно подразумевает постепенное уменьшение кратности применения комбинированного препарата: вначале препараты чередуются через день (1-2 нед), затем комбинированный препарат применяют через 2 дня (1-2 нед) и 1 раз в неделю на протяжении 2 нед.
Результаты отдаленных наблюдений показали, что у большинства пациентов (74,5%) на фоне применения пульс-терапии удалось контролировать процесс на протяжении 1 года: индекс PASI составил 4,9 (4,4-5,4) балла (р<0,01). На фоне применения интермиттирующей схемы период ремиссии в течение года сохранялся у 77,8% пациентов: индекс PASI - 5,2 (4,6-5,8) балла (р<0,01).
Побочные эффекты от длительного применения мази кальципотриола в виде носящих проходящий характер эритемы и зуда отмечались у 5,2% пациентов. Длительное по мере необходимости периодическое использование комбинированного препарата побочных эффектов не вызывало. При этом ни в одном клиническом случае не отмечалось побочных эффектов, характерных для кортикостероидных топических средств, что, по-видимому, объясняется присутствием в препарате кальципотриола, действие которого нивелирует такие симптомы, как развитие атрофии за счет нормализации пролиферативных процессов и устранения спазма сосудов вследствие положительного влияния на процессы микроциркуляции.
Заключение
Топический комбинированный препарат, содержащий кальципотриол и бетаметазон (Дайвобет/Ксамиол), является препаратом выбора для наружного лечения различных клинических форм псориаза. В результате наблюдений была подтверждена сопоставимая эффективность мази и геля; показано, что препарат способствует быстрому разрешению клинических проявлений заболевания, а также улучшению качества жизни. Комбинация кальципотриола и бетаметазона может использоваться как для купирования обострения, так и для осуществления длительного контроля над заболеванием. Препарат обладает хорошими органолептическими свойствами, что в совокупности с высокой эффективностью и хорошей переносимостью обеспечивает высокую приверженность пациентов к лечению препаратами Ксамиол и Дайвобет.
