Клинико-иммунологические особенности псориаза
С.В. Смирнова, М.В. Смольникова, В.Ю. Райкова НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск, e-mail: smarinv@mail.ru
Существует множество теорий патогенеза псориаза. Ранее нами было показано, что кожа является «зеркалом» состояния органов пищеварения и, прежде всего, гепатоби-лиарной системы. В частности, это установлено при формировании крапивницы, ангиоотека, дерматита. В процессе развития патологического процесса в коже при псориазе не исключена аналогичная тесная причинно-следственная взаимосвязь. Учитывая мультифакториальность и системность псориаза, оценка состояния гепатобилиарной системы является актуальной. С нарушением функционального состояния гепатобилиарной системы могут быть связаны иммунопатологические процессы, играющие ведущую роль в патогенезе псориаза. Ключевым моментом иммунопатогенеза псориаза является гиперактивное состояние клеточного звена иммунитета в каскаде взаимодействий между клетками воспалительного инфильтрата, кровеносными сосудами и кератиноцитами. В ходе формирования патологического процесса в коже при псориазе запуск гиперпролиферации кератиноцитов начинается с выброса фактора некроза опухоли a (TNFа) дендритными клетками дермы при относительной «безучастности» дендритных клеток эпидермиса. Являясь мощным модификатором воспаления, TNFа относится к основным цитокинам в запуске иммунопатологических реакций при псориазе, однако развитие воспаления невозможно без участия и других цитокинов, обеспечивающих межклеточные медиаторные контакты.
Цель исследования: оценить состояние гепатобилиарной системы и выделить клинические варианты патологии у больных различными формами псориаза; определить уровень некоторых цитокинов (IL-2, TNFa, IL-4, IL-10) в периферической крови и установить особенности межклеточных взаимодействий, в зависимости от клинической формы псориаза.
Материалы и методы
Было обследовано 90 человек в возрасте от 21 до 66 лет, из них 80 больных и 10 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту. В структуре патологии выделены следующие группы: псориаз без артропатии (ПС, n = 29), псориаз с артропатией (ПА, n = 51). Все больные обследованы в прогрессирующую стадию течения заболевания. Длительность кожного процесса составила от нескольких месяцев до 10 лет и более. При постановке диагноза «псориаз» использованы классические клинические критерии: наличие феноменов псориатической триады («стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного кровотечения»), возникновение изоморфной реакции Кебнера, периферический рост элементов (яркий венчик эритемы). Всем больным проводили функциональные исследования белковосинтезирующей (содержание белка и его фракций), пигментообразующей (содержание билирубина и его фракций) и липидообразующей (уровень холестерина) функций печени, определяли активность трансаминаз (АсАТ, АлАТ), щелочной фосфатазы. Инструментальные методы исследования: ультразвуковое исследование органов брюшной полости и рентгенологическое исследование суставов. Методы специфической аллергологической диагностики: аллергологический анамнез.
Концентрацию цитокинов в сыворотке периферической крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем ИФА-БЕСТ («Вектор-Бест», Новосибирск) (IL-2, TNFa, IL-4, IL-10), в соответствии с рекомендациями производителя и выражали в пг/мл. Достоверность различий результатов оценивали с помощью непараметрического критерия Манна — Уитни.
Результаты и обсуждение
В структуре псориаза выявлены следующие формы: чаще всего — вульгарный (72 %), затем — себорейный и ладонно-подошвенный (12 %), реже — экссудативный (4 %). Аллергологический анамнез был отягощен в 10 % случаев и только у больных себорейной и ладонно-подошвенной формами псориаза.
Чаще всего определены синдромы патологии печени: в 80 % — печеночной диспепсии (понижение аппетита, чувство дискомфорта в области правого подреберья, тошнота, вздутие и урчание в животе, запоры), в 70 % — цитолиза (повышение уровня трансаминаз АсАТ, АлАТ) и холестаза (кожный зуд, увеличение билирубина, холестерина, уровня щелочной фосфатазы). У половины больных псориазом выявлены признаки гепатоцеллюлярной печеночноклеточной недостаточности (нарушение белково-синтезирующей функции, гипоальбуминемии, отеки). Реже выявлены синдромы: в 16 % — мезенхимально-воспалительный (повышение СОЭ, ЦИК), в 8 % — виремии (положительные маркеры вирусных гепатитов). Данные ультразвукового обследования показали: диффузные протоковые изменения печени и желчевыводящих путей в 12 %, конкременты в желчном пузыре — в 24 %, гепатомегалию — в 16 %. В структуре патологии печени и желчевыводящих путей больных псориазом выделены следующие нозологии: дискинезии желчевыводящих путей у 60 %, хронический калькулезный холецистит у 24 %, алкогольный цирроз печени у 4 %, вирусные гепатиты В и С у 8 %, жировой гепатоз печени у 4 %.
Псориатический артрит диагностирован у 32 % больных только при вульгарной, экссудативной и ладонно-подошвенной формах псориаза. У всех больных псориатическим артритом определена та или иная патология гепатобилиарной системы. Важно отметить, что у части больных псориазом патология печени и/или желчевыводящих путей имела скрытое клиническое течение и была выявлена впервые.
При анализе полученных результатов выявлены следующие особенности в зависимости от формы псориаза: синдром печеночной недостаточности (понижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье, горький вкус во рту, тошнота, рвота) при ПС выявлен в 69 % случаев, а при ПА в 86 % (р > 0,05); синдром цитолиза (повышение уровня трансами-наз) при ПС в 31 % случаев, а при ПА в 59 % (р < 0,05); синдром холестаза (кожный зуд, увеличение прямого билирубина в сыворотке крови, повышение уровня щелочной фосфатазы) при ПС в 14 % случаев, а при ПА в 33 % (р > 0,05); мезенхимально-воспалительный синдром (повышение температуры тела, лейкоцитоз, повышение СОЭ, диспротеинемия) при ПС в 3 % случаев, а при ПА в 25 % (р < 0,05).
По данным ультразвукового исследования гепатомегалия в группе псориаза без артропатии выявлена в 7 % случаев, в группе с артропатией — в 25 % (р < 0,05); протоковые изменения в печени у 72 % в группе ПС и у 59 % в группе ПА (р > )0,05); полипы желчного пузыря и кальцификаты печени выявлены в 2 % случаев при ПА; утолщение стенок желчного пузыря при ПС 21 % случаев, а при ПА в 14 % (р > 0,05). Лямблиоз диагностирован при ПС в 31 %, а при ПА в 4 % случаев (р < 0,05).
При изучении уровня цитокинов в сыворотке крови выявлены особенности в зависимости от формы псориаза: при псориазе без артропатии — повышение уровня IL-10, относительно больных с псориазом с артропатией (р > 0,05), несмотря на то, что уровни IL-10 повышены у всех больных псориазом относительно контроля. У больных псориазом с артропатией определено повышение уровня IL-2 (р < 0,05) и TNFa (р > 0,05) относительно псориаза без артропатии. Не определено статистически значимых изменений IL-4, относительно контроля.
Заключение
Полученные данные свидетельствуют о вовлечении печени и желчевыводящих путей в системный патологический процесс при псориазе. Мезенхимальные синдромы (цитолиза, мезенхимально-воспалительный, гепатомега-лия) более выражены в группе псориаза с артропатией, а протоковые (холестаза, утолщение стенок желчного пузыря, протоковые изменения) — в группе псориаза без артропатии. У большинства больных патология печени и желчевыводящих путей имела скрытое клиническое течение и была выявлена благодаря целенаправленному обследованию. Выявленные изменения со стороны ге-патобилиарной системы у больных псориазом диктуют необходимость всем больным псориазом проводить оценку состояния гепатобилиарной системы с целью своевременной этиологически и патогенетически обоснованной коррекции.
Уровень IL-10 повышен в обеих группах, но значительней в группе больных без суставного синдрома, что может свидетельствовать об ограничении распространения воспалительного процесса и его локализации в пределах кожного покрова. Повышение концентрации TNF a при высоком уровне IL-10 в группе ПА свидетельствует о более выраженном дисбалансе провоспалительных / про-тивоспалительных цитокинов, что может быть одним из пусковых механизмов возникновения и прогрессирования таких тяжелых форм, как псориатический артрит. Достоверное повышение концентрации IL-2 у больных псориазом с суставным синдромом может подтверждать более тяжелое течение заболевания при вовлечении в процесс опорно-двигательного аппарата.
Таким образом, выявленные у больных псориазом изменения цитокинового профиля в зависимости от формы заболевания подтверждают вовлеченность иммунной системы в регуляцию патологических процессов при псориазе и важную роль изучаемых цитокинов в его патогенезе. Псориаз является гетерогенным заболеванием, требующим углубленного анализа с целью уточнения генеза патологического процесса в каждом конкретном случае.
Это позволит прояснить причины разнообразия клинических форм заболевания, вскрыть некоторые механизмы формирования патологии и оптимизировать патогенетически обоснованную терапию псориаза.
