ПСОРИАЗ И ГЕМОСТАЗ

 

Нарушения системы гемостаза при псориазе характеризуются гиперкоагуляцией, резким снижением активности системы естественных антикоагулянтов и угнетением системы фибринолиза. Возникающие в результате изменения соответствуют I стадии ДВС-синдрома, что ведет к появлению тромбов в микрососудистом русле и, как следствие, к нарушению работы отдельных органов и систем, что значительно отягощает состояние больных. Важная роль, которую играют нарушения в системе гемостаза при псориазе, делает необходимым мониторинг за показателями этой системы.

 

Псориаз — хроническое, рецидивирующее, генети¬чески обусловленное, мультифакторное заболевание с ярко выраженными кожными симптомами, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение кератинизации, вызванное гиперпролиферацией и на-рушением дифференцировки кератиноцитов, возникаю¬щее под влиянием эндогенных и экзогенных факторов [1, 2].

 

Псориаз представляет собой хронический рецидиви-рующий дерматоз, распространенность которого в попу-ляции составляет 0,1-7% [3, 4, 5]. В последние годы от-мечается рост заболеваемости псориазом, в том числе тяжелых форм дерматоза, рефрактерных к терапии. По-ражая кожные покровы, опорно-двигательный аппарат, дерматоз оказывает негативное влияние на качество жизни пациентов, что определяет не только медицин¬скую, но и социальную значимость данной проблемы [6, 7]. Высокая частота псориаза, неуклонный рост заболе¬ваемости, особенно его тяжелых форм, существенное снижение качества жизни у большинства больных, раз¬витие у них психологических и социальных проблем — все это придает вопросам изучения участия разнообраз¬ных системных нарушений и терапии данного дерматоза большую актуальность [8].

 

Агрегатное состояние циркулирующей крови, имею¬щее исключительное значение для функционирования аппарата кровообращения и жизнедеятельности орга¬низма в целом, контролируется системой гемостаза и реологическими свойствами крови. Гемостаз опреде¬ляется состоянием и реактивностью стенок кровенос¬ных сосудов, достаточным содержанием тромбоцитов в крови и их функциональной полноценностью, со¬

 

стоянием свертывающей и фибринолитической систем крови. Различают два основных механизма гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный (микроциркуляторный) и коагуляционный.

 

Одним из основных патологических изменений кожи при данном дерматозе становится ускоренный митоз эпидермоцитов, носящий транзиторный характер и со-провождающийся нарушением их дифференцировки [9]. Морфогенез псориаза характеризуется нарушением архитектоники дермы, клеточной активацией и локаль¬ной инфильтрацией кожи воспалительными клетками — T-лимфоцитами, нейтрофилами [10].

 

Мульфакториальность проявляется прогрессирующей дезорганизацией соединительной ткани, сочетающейся с системным пролиферативно-деструктивным васкулитом, что является источником висцеральной патологии при этом заболевании [9].

 

В патологических условиях, при воздействии индукторов (замедление кровотока, катехоламины, коллаген, комплексы «антиген — антитело», гиперлипидемия, на-рушение целостности эндотелия и др.) резко возрастает агрегационная функция тромбоцитов, в результате чего образуется тромбоксан А2, обладающий мощным проагрегантным и вазоконстриктивным действием [11, 12]. Тромбоцитарные агрегаты могут повреждать сосудистый эндотелий, проникать в интиму и вести направ¬ленную доставку липопротеидов низкой плотности в сосудистую стенку, способствуя липоидозу и развитию атеросклероза, т.е. в условиях патологии тромбоциты могут выступать в качестве патогенных факторов, ухудшая процессы микроциркуляции и ускоряя атерогенез [13, 14].

 

В патологический процесс при псориазе вовлечены нервная и сердечно-сосудистая системы, желудочно-кишечный тракт, гепатобилиарная система, мочевыделительная система, опорно-двигательный аппарат [1, 15, 18, 19]. Отмечено, что у больных экссудативным и пустулезным псориазом наблюдается выраженная соматическая отягощенность [15].

 

В настоящее время артериальная гипертония и ате-росклероз являются ведущими в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и развитии осложнений у лиц трудоспособного возраста, нанося серьезный медико-социальный и экономический ущерб обществу [20]. Уже на ранних этапах развития псориатическо- го процесса выявляются определенные отклонения в деятельности сердечно-сосудистой системы — тахи- и брадикардия, приглушенность тонов, систолический шум на верхушке, смещение границ сердца за счет гипертрофии и дилатации желудочков [1]. Показано, что сердечно-сосудистые нарушения при псориазе проявляются миокардиодистрофией, миокардиофиброзом, неревматическим миокардитом, пороками митрального клапана без нарушения системного кровообращения [1].

 

При электрокардиографическом исследовании у части пациентов определяются отклонения электрической оси сердца, мерцательная аритмия, гипертрофия желудоч¬ков, признаки гипоксии миокарда. У больных псориазом нередко отмечаются ухудшение венечного кровообра-щения и снижение сократительных свойств миокарда, которые, возможно, связаны с нарушениями липидного обмена и ранним развитием атеросклеротического про-цесса [21]. Установлена зависимость между изменения¬ми в сердечно-сосудистой системе и тяжестью течения дерматоза, что, вероятно, связано с увеличением крово-тока через расширенные кровеносные сосуды кожи [21].

 

В процессе воспаления в коже и гиперпролифера¬ции кератиноцитов принимают участие дендритные и антигенпрезентирующие клетки, активирующие систему Т-лимфоцитов, с последующим запуском провоспали- тельных реакций [22]. Возникающий при псориазе цито- киновый каскад реакций, избыток хемокинов, продуктов ПОЛ, среднемолекулярных пептидов, факторов роста сопровождают и хронизируют иммунопатологический процесс в дерме, с одновременным патологическим действием на органы и системы [23, 24] включая систе¬му гемостаза [25]. В литературе встречаются сообщения о повышении фибринопептидов А и В, снижении антиплазмина, протеина С, плазминогена, у больных псориазом по сравнению с группой здоровых доноров. Изменение уровней фибриногена и антитромбина III (АТ III) в проведенных исследованиях не выявлено.

 

Другие авторы указывают на развитие у пациентов гиперкоагуляции, сопровождающейся снижением АТ III, повышением уровня гомоцистеинемии при нормальных величинах протеина С и протеина S [25]. В исследованиях системы гемостаза у больных торпидным вульгарным распространенным псориазом выявлена склонность к гипокоагуляции на фоне снижении функции противо- свертывающей системы, сниженного фибринолиза, тромбоцитопении, гипофибриногенемии, а также усиление спонтанной агрегации эритроцитов и тромбоцитов у половины обследованных пациентов [26].

 

Проведенные исследования у молодых пациентов с псориатическими поражениями (PASI 13±7) показывают, что причиной коагулопатии, сопровождающей систем¬ное воспаление при псориазе, является вовлечение ге- мостатических и коагуляционных механизмов, которые усиливают риск развития тромбоза, кардиоваскулярной патологии, особенно у пациентов, недостаточно реагирующих на проведенное лечение и поэтому нуждающих¬ся в продлении сроков госпитализации и дальнейшем наблюдении системы гемостаза [25].

 

Была выявлена зависимость нарушений гемостаза от клинического течения этого дерматоза [27], у больных с часто рецидивирующим течением заболевания наблюдались наиболее выраженные изменения, связанные с повышением коагуляционного потенциала и соответственно с повышенным тромбообразованием. Авторами показано, что традиционная стационарная гемореологи- ческая и метаболическая терапия оказывает частичный клинический эффект (PASI-ответ <50%) и не снижает гиперкоагуляционный потенциал плазмы крови, что ука-зывает на целесообразность проведения у этих больных гемостазиологической коррекции лекарственными сред-ствами.

 

А.Р Мирсаевым (2007) были выявлены признаки повышенной коагулирующей активности крови. В стадии обострения заболевания обнаружены однотипные из-менения, характеризующиеся выраженной гиперкоагуляцией — повышением уровней фибриногена, раство-римых фибрин-мономерных комплексов, протромбинового индекса, уменьшением тромбинового времени и угнетением фибринолитической активности, что, по мнению автора, свидетельствует о хронической форме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При этом выявленные закономерности нарушения параметров гемостаза сохранялись на всем протя¬жении стационарного лечения — проводимая стандартная терапия не приводила к нормализации показателей. Автором делается вывод о необходимости изучения по-казателей свертывающей системы крови и коррекции выявленных нарушений у больных псориазом.

 

По результатам анализа литературы и собственных иммунологических исследований С.С. Цыганок (2004) делает вывод о наличии у больных псориазом иммунодефицитного состояния, характеризующегося дефицитом Т-клеточного звена иммунитета, дисбалансом им-муноглобулинов различных классов [29]. Авторами установлена корреляция между сниженным коэффициентом соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров/цитотоксиче- ских клеток и тяжестью псориатического процесса. 

 

Установлено, что изменения в иммунной системе при псориазе характеризуются стадийностью, коррели¬рующей с тяжестью и длительностью течения болезни. Крайняя степень выраженности иммунодефицитного состояния наблюдается у лиц с псориатической эри- тродермией и артритом. У больных с бессимптомной бактериемией НСТ-тест повышается на 23%, а при сеп¬тических состояниях-на 40% и более; цитологический показатель активности клеток (ЦПА-тест) повышается на 50-70%. Полученные результаты свидетельствуют о наличии у больных псориазом септического состояния бактериального генеза [30].

 

Проведенное исследование состояния гемостаза у больных псориазом выявило повышенную активность коагуляционного звена, обусловленную увеличением концентрации фибриногена и усилением активности ан- типлазминов. Гиперкоагуляция характеризуется внутри- сосудистой активацией прокоагулянтного звена систе¬мы гемостаза, появлением в циркуляции тромбина, вы-зывающего протеолитическое расщепление фибрино¬гена с последующим образованием фибрин-мономера и продуктов деградации фибрина. В сосудах начинают образовываться микроскопические тромбоцитарно- фибриновые микротромбы, что соответствует I стадии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свер-тывания, и это характерно для хронического воспали-тельного процесса.

 

Степень и характер изменений зависели от тяжести и клинического течения псориаза. На высоте клинических проявлений наблюдалась выраженная активация проти- восвертывающей системы. Об этом свидетельствовали: увеличение продуктов деградации фибрина, снижение активности антиплазминов, удлинение тромбинового времени и повышение уровня свободного гепарина. Со-хранение высоких уровней НСТ и ЦПА-тестов после ле-чения, сочетающихся с лейкоцитозом, лейкоцитарным сдвигом влево, снижением относительного и абсолютно¬го числа лимфоцитов, моноцитозом, повышенной СОЭ, увеличенной активностью коагуляционного звена гемо-стаза подтверждает концепцию формирования хрони-ческого септического состояния с участием аутоиммун¬ного конфликта псориатической болезни. Выявленные нарушения иммунного статуса при различных формах и длительности псориатической болезни свидетельствуют о наличии иммунодефицитного состояния, характери-зующегося дефектом как Т- ,так и В-звена иммунитета, что обусловливает снижение резистентности организма к инфекционным агентам и частое развитие септических осложнений при тяжелых формах псориаза.

 

В работе по изучению состояния гемостаза у больных с прогрессивной стадией распространенного псориаза и оценки динамики показателей на фоне традиционной терапии и при включении в комплекс методов эффе-рентной и квантовой медицины [31] показано, что вклю-чение методов эфферентной и квантовой медицины в комплекс лечения заболевания способствует коррекции некоторых показателей гемостаза.

 

Были исследованы процессы липопероксидации в тромбоцитах и система гемостаза у больных псориазом с применением факторного анализа [32]. Связи между тяжестью заболевания и отдельными характеристика¬ми различаются и имеют преимущественно нелинейный характер. Наиболее устойчивой факторной структурой для всех групп до лечения является комплекс пере¬менных, отражающих активность липопероксидации в тромбоцитах. Между этими переменными имеется поло¬жительная корреляция. Сделан вывод, что такого рода зависимости свидетельствуют о существовании в иссле¬дуемых системах процессов адаптации, компенсации или декомпенсации в ходе развития псориаза и усиле¬ния его тяжести. С другой стороны, они указывают на то, что различные клинические группы больных псориазом отличаются не только по тяжести патологического про¬цесса, но и по патогенетическим механизмам развития патологии.

 

С.А. Усовой (2004) проведена комплексная клинико-патогенетическая оценка сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных различными формами псо¬риаза [33]. Было показано, что нарушения сосудисто- тромбоцитарного гемостаза широко распространены у больных псориатической болезнью и составляют 77,5% от числа всех обследованных; при этом у 26,8% паци¬ентов имеются значительные гемостазиологические расстройства, а у 22,5% больных отсутствуют лабо-раторные проявления гемостазиологических наруше¬ний. Наибольшие изменения показателей сосудисто- тромбоцитарного гемостаза отмечаются у больных экс-судативной формой дерматоза, они также характерны для лиц с прогрессирующей стадией заболевания, с каплевидным псориазом и пациентов с выраженными воспалительными изменениями в очагах псориаза (ин¬декс PASI>20 баллов).

 

Изменения агрегации, обнаруженные при ограничен¬ном псориазе, свидетельствуют о латентном течении гемостазиологических нарушений, поэтому локальные проявления заболевания следует считать частью обще¬го патологического процесса; традиционно применяе¬мое при этой форме заболевания местное лечение не оказывает системного действия и поэтому не корригиру¬ет сосудистые нарушения.

 

Итак, ведущим патогенетическим факторами фор-мирования системных сосудистых изменений при псо-риазе является дисфункция сосудистого эндотелия и тромбоцитарная гиперагрегация. Группой риска по формированию сосудистой патологии (васкулитов) яв-ляются больные с выраженными нарушениями всех по-казателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза вне зависимости от формы псориаза, а полная оценка риска развития висцеральной патологии может проводиться только на основании детального клинического обсле-дования, дополненного результатами лабораторных тестов. Выявленные механизмы формирования гемо- стазиологических нарушений при псориазе определяют необходимость расширенного обследования сердечно-сосудистой системы у данной группы пациентов и про-ведения дополнительной гемостаз-корригирующей терапии в случае выявления изменений со стороны сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

 

Современные диагностические методы малочувстви-тельны к активации свертывания при псориазе, так как в основном направлены на выявление гипокоагуляции и проводятся в условиях максимальной активации свер-тывания, поэтому могут не регистрировать гиперкоагу-ляцию в системе гемостаза у этих больных. О гиперкоа-гуляции и тромбообразовании свидетельствует повыше-ние концентрации в плазме крови Д-димера, однако этот тест неспецифичен и отражает уже состоявшееся тром- бообразование. Широко известные и давно применяе¬мые методы (тромбоэластография (ТЭГ) и тест генера¬ции тромбина) выявляют замедление фазы активации свертывания с последующей нормальной, чаще с уско-ренной фазой распространения процесса. Эти данные не позволяют сделать однозначный вывод о возможно¬сти использования глобальных тестов для мониторинга системы гемостаза при псориазе.

 

Инновационный тест пространственного роста сгустка основан на принципе видеомикроскопического наблюде-ния за ростом фибринового сгустка в плазме после акти-вации свертывания иммобилизованным на поверхности тканевым фактором. Этот метод моделирует условия протекания процесса свертывания in vivo, т.к. отражает как биохимические реакции каскада свертывания, так и

 

процессы диффузии (один из основных эффектов — вы-явление рисков тромбообразования на ранних стадиях — до клинических проявлений). Данный тест ранее ис-пользовался при изучении нарушений свертывания при гемофилиях А и В и других врожденных и приобретен¬ных дефицитах факторов свертывания [35, 34]. Кроме того, он оказался чувствительным к прокоагулянтным изменениям в плазме, вызванным добавлением тром- боцитарных микровезикул, рекомбинантного активиро¬ванного фактора VII и аптамера антагониста ингибитора пути тканевого фактора [36].

 

Эти результаты позволяют предполагать, что тест про-странственного роста сгустка может быть чувствителен к изменениям гемостаза, возникающим при псориазе. Однако данные о применении данного метода для диа-гностики нарушений системы гемостаза у больных псо-риазом отсутствуют.

 

 

 

 

http://cyberleninka.ru/article/n/psoriaz-i-gemostaz#ixzz4hotDVvW1

 

Download
ПСОРИАЗ И ГЕМОСТАЗ
ПСОРИАЗ И ГЕМОСТАЗ
psoriaz-i-gemostaz.pdf
Adobe Acrobat Document 285.8 KB