Современный взгляд на топическую терапию псориаза

 

 

 

Н. Н. Потекаев, Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения

 

Д. Н. Серов, Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения

 

 

 

Псориаз — болезнь, известная на протяжении многих веков. Следы псориатического поражения кожи исследователи находят на сохранившихся до наших дней мумифицированных телах древних людей.

 

Согласно клинико-статистическим данным, псориазом страдает от 3 до 7% населения планеты, популяционная частота псориаза в странах Центральной Европы колеблется от 2 до 4,7% [2, 11, 12]. Что касается России, то в силу гетерогенности популяции, проживания множества этнических групп на территории страны, а также наличия нескольких климатических поясов популяционная частота заболевания составляет от 2 до 6% населения в зависимости от региона проживания.

 

По данным Американского национального псориатического фонда, распределение больных различными формами псориаза по тяжести клинической симптоматики подчиняется так называемому правилу «третей»: у 2/3больных имеются легкие и умеренные по тяжести и течению формы заболевания, а у 1/3 — среднетяжелые и тяжелые [8, 12]. Преимущественная локализация поражений при вульгарном бляшечном псориазе, по данным европейских авторов, представлена в табл. 1.

 

табл. 1

 

При обращении пациентов к врачу основными всегда являются вопросы эффективности того или иного метода с достижением конечных целей в наиболее короткие сроки и длительность периода наступающей ремиссии. Безусловно, немаловажным условием является и безопасность терапии, а также ее удобство для пациента, так как низкая приверженность к лечению в ряде случаев может быть причиной неудачных результатов [2].

 

Современная медицина основывается на новых методах лечения различных заболеваний:

 

— целевая направленность терапевтических мероприятий;

 

— как можно более раннее начало лечения;

 

— четкое понимание конечных результатов лечения.

 

По предложению экспертов из 19 стран Европы (Европейский консенсус по определению целей лечения среднетяжелых и тяжелых форм псориаза от 21 сентября 2010 г.) рекомендуется принимать во внимание три принципа достижения цели при лечении псориаза [3, 10]:

 

1. Строгое соблюдение медицинских рекомендаций.

 

2. Постоянный мониторинг эффективности проводимого лечения.

 

3. Своевременная коррекция лечебных мероприятий при отсутствии должного клинического ответа.

 

Принципиальный выбор метода и объема лечебных мероприятий при псориазе зависит, прежде всего, от тяжести процесса. Критериями тяжести течения псориаза являются: распространенность (BSA) и степень выраженности клинической симптоматики (индекс PASI), психосоциальные нарушения (индекс ДИКЖ), локализация на открытых участках (лицо, кисти, ногти), а также наличие функциональных расстройств и определенные терапевтические трудности (торпидное течение).

 

В соответствии с Европейскими методическими рекомендациями, для определения тяжести заболевания и необходимости назначения того или иного вида терапии применяется «правило десяток», когда площадь поражения BSA и значения индексов PASI и ДИКЖ составляют более 10 баллов. В ряде случаев при значениях индексов PASI и BSA менее 10, а индекса ДИКЖ более 10 баллов (значительное снижение качества жизни), рекомендуется рассмотрение вопроса о назначении системной терапии [1, 3, 4] (рис. 1).

 

Рисунок 1. Выбор терапии псориаза.

 

Большинство пациентов с ограниченным процессом (легкое и среднетяжелое течение псориаза), составляющих до 70% от общего числа больных, нуждаются только в наружной терапии, к которой на современном этапе предъявляются следующие требования [1, 5, 6]:

 

— высокая эффективность и безопасность применения;

 

— быстрота наступления терапевтического эффекта;

 

— стойкость терапевтического эффекта;

 

— удобство применения (комплаентность).

 

Все наружные средства, применяемые в настоящее время для топической терапии псориаза, можно разделить на несколько групп [3, 7].

 

Кератолитические средства. К препаратам этой группы относятся средства, содержащие в различной концентрации салициловую кислоту (1—5%), молочную кислоту (5—12%) или мочевину (2—30%). Основной механизм действия — отшелушивание, смягчение, восстановление эластичности в очагах поражения, что обусловливает симптоматическое действие данных препаратов.

 

Препараты дегтя. Для лечения псориаза традиционно используют препараты, содержащие продукты перегонки древесного угля. Низкая комплаентность, недостаточная эффективность ограничивают использование дегтя, поэтому он чаще применяется в виде комбинированного лечения с топическими кортикостероидами.

 

Нафталанская нефть. Нафталан представляет собой сложную смесь углеводородов и смол. На сегодняшний день применение препаратов на основе нафталана сокращено в связи с низкой эффективностью и комплаентностью.

 

Средства с активированным пиритионатом цинка. Ионы пиритион цинка влияют на процессы апоптоза ранних фаз запрограммированной клеточной гибели. Средства с активированным пиритион цинком выпускаются в форме крема, аэрозоля, шампуня. Препарат удобен для использования при локализации процесса на лице и так называемых «себорейных участках».

 

Препараты кальципотриола. Кальципотриол — синтетический аналог наиболее активного метаболита витамина D3, вызывающего дозозависимое торможение пролиферации клеток, увеличение морфологического дифференцирования ряда клеточных линий. На этом качестве и основано его терапевтическое действие при псориазе. Также может комбинироваться с бетаметазоном. В комбинированной форме хорошо сочетается со всеми видами ультрафиолетовой терапии, представляется возможным его применение при фонофорезе.

 

Синтетические ретиноиды. Наружное применение синтетических ацетиленовых ретиноидов ограничено из-за невысокой эффективности и недостаточной изученности существующих на сегодняшний день препаратов.

 

Глюкокортикостероидные топические препараты. Глюкокортикостероидные (ГКС) наружные средства широко применяются для лечения различных клинических форм псориаза. Высокая эффективность этой группы препаратов основывается на следующих качествах: выраженное иммуносупрессивное, противовоспалительное, эпидермостатическое, противозудное действие. В лечении псориаза в зависимости от клинической формы применяются топические ГКС в различных формах выпуска (лосьон, крем, мазь, шампунь). Также широкое распространение имеют комбинированные препараты, где глюкокортикоид комбинируется с салициловой кислотой или кальципотриолом. Классификация препаратов в зависимости от силы действия представлена в табл. 2.

 

табл. 2

 

Несмотря на высокую эффективность, именно применение кортикостероидных наружных препаратов вызывает наибольшее опасение у пациентов, что обусловлено наблюдаемым при их длительном применении синдроме «отмены» и отсутствии должного отклика псориатических высыпаний при продолжительном использовании топического глюкокотрикоидного препарата, которое в свою очередь приводит к рецидивированию и торпидному течению кожного процесса. Также длительное и нерациональное использование ГКС-препаратов ведет к развитию прогнозируемых побочных эффектов: телеангиоэктазий и дисхромий, атрофий кожи, присоединению вторичной инфекции за счет снижения местного иммунитета. Поэтому рекомендуется придерживаться следующих принципов при назначении данной терапии [3, 7]:

 

— для снятия выраженного воспаления в прогрессирующей стадии предпочтительно назначение сильных и очень сильных ГКС-препаратов коротким курсом 5—10 дней с последующим переходом на интермиттирующую схему;

 

— применять минимально необходимую частоту аппликаций, не превышать рекомендуемую суточную/недельную дозу препарата (сильные и очень сильные — 30 г/нед, средние — 50 г/нед, слабые — 200 г/нед);

 

— при локализации патологического процесса на лице и в складках применять негалогенизированные ГКС-препараты;

 

— при экссудативном и инверсионном псориазе в случае присоединения вторичной инфекции целесообразно применение комбинированных препаратов, содержащих ГКС и антимикотик;

 

— при длительном использовании пациентом сильных топических ГКС для предотвращения развития синдрома «отмены» необходим постепенный переход на препарат, содержащий менее активный глюкортикоид с последующей постепенной отменой.

 

Учитывая тот факт, что кожа волосистой части головы — одна из самых частых локализаций высыпаний при псориазе, процесс в большинстве случаев сопровождается сильным зудом и выраженным косметическим дефектом за счет интенсивного шелушения и видимых высыпаний по границе с гладкой кожей. Эти факторы значимо влияют на качество жизни пациентов и зачастую ведут к развитию или усугублению уже имеющегося депрессивного состояния больного.

 

В настоящее время регулярно разрабатываются новые формы топических препаратов для лечения поражений на коже волосистой части, и в этом плане интерес вызывает шампунь Этривекс, содержащий в своем составе клобетазола пропионат (КП) в концентрации 0,05%. Применяется 1 раз в день, наносится на сухую пораженную кожу на 15 мин с дальнейшим намыливанием и смыванием при принятии душа. Подобная терапия может быть показана как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими методами лечения. Далее приводим обзор проведенного в Канаде двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования по эффективности и безопасности применения данного лечебного шампуня.

 

В исследовании приняли участие 288 пациентов с поражением кожи волосистой части головы, препарат использовался в качестве монотерапии. В ходе открытой начальной фазы испытуемые наносили шампунь, содержащий КП, на пораженные участки 1 раз в день до 4 нед. Пациенты, у которых через 4 нед применения симптомы заболевания отсутствовали или были выражены минимально, вступали в двойную слепую фазу поддерживающего лечения, в ходе которой они были рандомизированы для использования либо шампуня, содержащего КП, либо шампуня, содержащего только основу без действующего вещества, 2 раза в неделю в течение 6 мес. Рецидивом заболевания считалось появление свежих высыпаний на коже волосистой части головы. При возникновении рецидива пациенты возобновляли применение шампуня с КП 1 раз в день в течение 4 нед с последующим возвратом к прежнему режиму поддерживающего лечения.

 

Оценка результатов терапии производилась каждые 4 недели, динамика оценивалась по выраженности эритемы, шелушения и инфильтрации, распространенности процесса.

 

Оценка нежелательных явлений проводилась по наличию клинической симптоматики (жжения, атрофии кожи и наличию телеангиоэктазий) на каждом визите, а также на основании определения концентрации кортизола с пороговым значением в 5 мкг/л в сыворотке крови в момент завершающего визита к врачу в конце 6-го месяца.

 

После 6 мес лечения полная ремиссия наблюдалась у 31,1% пациентов в основной группе по сравнению с 8,1% в контрольной (рис. 2).

 

Рисунок 2. Ремиссия заболевания в течение 6 мес наблюдения.Рецидив заболевания был зарегистрирован у 14,4% больных с плацебо и только у 7,3% в основной группе.

 

Частота обострений была одинакова в обеих группах, но в дальнейшем рецидивы заболевания значительно лучше купировались у пациентов, применявших до этого шампунь с КП.

 

Обращает на себя внимание и высокий уровень безопасности применения шампуня. Так, у 80% пациентов отсутствовали какие-либо неприятные субъективные проявления. Из нежелательных явлений были зафиксированы: атрофии кожи — у 1 пациента, телеангиоэктазии легкой степени тяжести — у 3. Также следует отметить, что нежелательные явления наблюдались только в начале лечения и были преходящими. Было зарегистрировано лишь 1 серьезное нежелательное явление в основной группе пациентов, применяющих шампунь с КП, — развитие бронхиальной астмы.

 

Влияния препарата на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему по результатам исследования уровня кортизола в периферической крови по окончании терапии отмечено не было.

 

Таким образом, результаты данного исследования показали, что применение шампуня с КП является эффективным, безопасным и удобным вариантом полноценного лечения псориаза волосистой части головы, который с успехом может применяться в качестве монотерапии для лечения обострений заболевания, а также в качестве поддерживающей терапии.

 

https://www.mediasphera.ru/issues/klinicheskaya-dermatologiya-i-venerologiya/2013/3/031997-28492013316

 

Download
Современный взгляд на топическую терапию псориаза
Современный взгляд на топическую терапию псориаза
3 031997-2849201313.pdf
Adobe Acrobat Document 219.5 KB