Новые подходы к лечению псориаза у мужчин старших возрастных групп с учетом состояния симпатоадреналовой и вагоинсулярной систем
Н. Ю. Резниченко, Запорожский государственный медицинский университет
Псориаз - важная проблема современной дерматологии, поскольку именно данное заболевание занимает одно из ведущих мест в структуре кожной патологии [1]. Особого внимания заслуживает распространенность псориаза среди лиц старших возрастных групп, что связано с увеличением продолжительности жизни населения в течение последних десятилетий. Увеличение возраста населения сопровождается ростом доли пациентов с тяжелыми формами псориаза и частыми его обострениями, наличием резистентности к различным методам лечения [2]. Несмотря на большое количество публикаций, на сегодняшний день окончательно не выяснены все факторы этиологии и звенья патогенеза псориаза, особенно у мужчин старших возрастных групп [3, 4].
Отсутствие работ по изучению состояния симпатоадреналовой и вагоинсулярной систем для оценки защитно-приспособительных механизмов у больных псориазом мужчин старшего возраста стало основанием для проведения собственного исследования.
Цель исследования - изучение состояния симпатоадреналовой и парасимпатической систем у больных псориазом мужчин старшего возраста и разработка эффективных методов их лечения.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 153 мужчины: 15 здоровых лиц в возрасте 25-44 лет; 138 человек в возрасте 45-64 лет, из которых 37 здоровых лиц и 101 больной псориазом.
Степень тяжести псориаза у больных оценивалась по шкале Рsoriasis Аrea Severity Index (PASI), оценка качества жизни проводилась по опроснику DLQI (Dermatology Life Quality Index) [5].
Функциональное состояние симпатоадреналовой системы оценивали на основании изучения суточной экскреции адреналина, норадреналина, дигидроксифенилаланин (ДОФА), дофамина с мочой. Как известно, суточная экскреция катехоламинов с мочой характеризует не только функциональное состояние периферических образований симпатоадреналовой системы и ее резервные возможности, в определенной степени и состояние центральных адренергических структур гипоталамуса. Концентрацию инсулина и кортизола определяли в сыворотке крови иммуноферментным методом с применением стандартных наборов реактивов.
На наш взгляд, важным является выяснение характера взаимоотношений между симпатоадреналовой, вагоинсулярной и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системами, которым отводится значительная роль как в обеспечении защитно-приспособительных реакций организма при воздействии на организм чрезвычайных раздражителей, так и в осуществлении адаптационно-трофических процессов в тканях органов, которые поддались агрессии.
Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики. Были рассчитаны параметры нормального распределения: средняя арифметическая (М) и стандартная ошибка средней арифметической (m). Сравнение средних арифметических двух выборок проводили путем вычисления коэффициента Стьюдента. Различия считали статистически достоверными при p<0,05. Для обработки результатов применялся Microsoft Office Excel (версия 97, 2003).
Результаты
Концентрации гормонов у здоровых и больных псориазом мужчин разных возрастных групп представлены в табл. 1, а соотношения гормонов - на рис. 1.
рис. 1Рисунок 1. Соотношения гормонов у здоровых и больных псориазом мужчин разных возрастных групп (результаты, полученные у мужчин в возрасте 25-44 лет, приняты за 1). Здесь и на рис. 2: А - адреналин; НА - норадреналин; ДА - дофамин; К - кортизол; И - инсулин.Для наглядности на рис. 1 результаты, полученные у мужчин 25-34 лет, приняты за 1.
Для определения эффективности дополнительного применения ноотропного препарата в базовом лечении псориаза больные были распределены в две терапевтические группы: пациенты 1-й группы (n=35) получали только базовую терапию; больным 2-й группы (n=17), кроме базовой терапии, был назначен ноотропный препарат, имеющий действующую регистрацию в стране проведения исследования (Украинa), способ введения которого соответствовал утвержденной инструкции. Полученные результаты исследований приведены в табл. 2, 3, 4, на рис. 2.
Нами оценено также действие ноотропного препарата на уровни гормонов и их соотношения в группах мужчин 45-64-летнего возраста при включении в схемы терапии псориаза. Результаты приведены в табл. 4 и на рис. 2.
Рисунок 2. Соотношения гормонов у больных псориазом мужчин 45-64-летнего возраста в процессе лечения (результаты, полученные у здоровых мужчин в возрасте 25-44 лет, приняты за 1).
Обсуждение
Как видно из табл. 1 и рис. 1, у мужчин 45-64 лет концентрация норадреналина и ДОФА в суточной моче была достоверно выше, чем у мужчин 25-44 лет. Поскольку величина экскреции адреналина и норадреналина с мочой характеризует уровень активности симпатоадреналовой системы, а ДОФА и дофамина - ее резервные возможности, полученные данные указывают на повышение у больных псориазом функциональной активности и резервных возможностей симпатоадреналовой системы.
У мужчин 45-64 лет было уменьшенным соотношение адреналина к норадреналину, дофамина к ДОФА, и увеличенным норадреналина к дофамину (см. рис. 1).
Полученные данные, представленные на рис. 1, говорят о наличии у мужчин 45-64 лет тенденции к торможению биосинтеза катехоламинов на этапе ДОФА-дофамин и, наоборот, об ускорении превращения дофамина в норадреналин, что косвенно указывает на снижение у них активности фермента ДОФА-декарбоксилазы и незначительную тенденцию к увеличению активности дофамин-β-оксидазы. При разнонаправленном характере биосинтеза катехоламинов на этапах ДОФА-дофамин и дофамин-норадреналин наблюдается достоверное увеличение их экскреции с мочой. Такое сочетание скоростей синтеза и экскреции ДОФА, дофамина и норадреналина с мочой можно рассматривать как результат повышенной экскреции дофамина центральными дофаминэргичными структурами и норадреналина - центральными и периферическими образованиями симпатической нервной системы, а также некоторого отставания скорости синтеза дофамина и норадреналина от скорости их секреции.
Коэффициент ДОФА/ДА+НА+А (где ДА - дофамин, НА - норадреналин, А - адреналин) был выше у мужчин в возрасте 45-64 лет по сравнению с мужчинами 25-44 лет, что свидетельствует о торможении перехода ДОФА в катехоламины. Выявленное у мужчин в возрасте 45-64 лет снижение коэффициента А:НА является следствием увеличения экскреции норадреналина, что указывает на преобладание у них тонуса и реактивности нервного звена адренергической системы над гормональным. Результаты изучения экскреции и обмена катехоламинов у мужчин в возрасте 45-64 лет показывают, что повышение функциональной активности и резервных возможностей симпатико-адреналовой системы у них сопровождалось диссоциацией в активности звеньев (НА-тип диссоциации), нарушениями в биосинтезе катехоламинов в виде несоответствия скоростей синтеза дофамина из ДОФА и норадреналина из дофамина, а также превалированием скорости синтеза дофамина и норадреналина над скоростью их синтеза. Указанные выше особенности функционирования симпатоадреналовой системы указывают на ее дисфункцию, несостоятельность, так как известно, что при сохранении системой физиологического состояния функциональной активности наблюдается однонаправленный характер изменения биосинтеза, а также динамическое равновесие между процессами биосинтеза и секреции.
Концентрация кортизола в крови у мужчин 45-64 лет статистически достоверно превышала значения, полученные у мужчин 25-44 лет. Такая же тенденция отмечалась у них и при измерении концентрации инсулина. Коэффициент кортизол/инсулин, который является наиболее объективным критерием тяжести повреждающего действия стрессора и активности компенсаторных процессов, которые развиваются в ответ на повреждения, у мужчин 45-64 лет был выше, чем у мужчин в возрасте 25-44 лет.
Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы выявило синергическое повышение активности как симпатического, так и парасимпатического ее отделов. Наличие функциональной несостоятельности симпатико-адреналовой системы и вегетативной дисфункции не позволяет оценивать реакцию изучаемых систем как адекватную силе раздражителя, и потому ее следует рассматривать как стрессовую, которая отвечает стадии тревоги стресс-реакции, а сам раздражитель по его силе - как чрезвычайный. Степень напряжения нервного звена симпатико-адреналовой системы (по результатам количественного анализа) превышала напряжение глюкокортикоидной функции надпочечников и, судя по диссоциации в активности звеньев симпатико-адреналовой системы и характеру нарушений в обмене катехоламинов, находилась на границе физиологического реагирования. Приведенные данные позволяют утверждать, что активная реакция нервного звена симпатико-адреналовой системы, которая является необходимым элементом физиологической реакции защитно-приспособительных механизмов, в данном случае выполняет не только саногенетическую, но и патогенетическую роль и соответственно может рассматриваться в качестве важного фактора патогенеза заболеваний, которые чаще диагностируются у мужчин 45-64 лет.
Концентрация гормонов и их соотношение у больных псориазом мужчин 45-64 лет представлена в табл. 1 и на рис. 1. Экскреция адреналина, ДОФА и дофамина была достоверно ниже у больных псориазом по сравнению со здоровыми мужчинами данной возрастной группы, что свидетельствует о снижении функциональной активности и резервных возможностей симпатико-адреналовой системы у больных псориазом. При этом имело место ускорение синтеза катехоламинов на этапах ДОФА-дофамин и дофамин-норадреналин (коэффициенты относительной активности синтеза НА:ДА выше, чем у здоровых). Активность ферментов ДОФА-декарбоксилазы и ДА-β-оксидазы превышала активность у здоровых. Сниженный в сравнении со здоровыми мужчинами 45-64 лет коэффициент ДОФА/ДА+НА+А свидетельствует о более высокой скорости перехода ДОФА в катехоламины. Отмечалась выраженная диссоциация в активности звеньев симпатико-адреналовой системы, о чем свидетельствует превалирование тонуса нервного звена над гормональным (коэффициент А:НА был значительно ниже, чем у здоровых). Ускорение биосинтеза катехоламинов на этапах ДОФА-дофамин и дофамин-норадреналин в сочетании со сниженной активностью и резервными возможностями симпатико-адреналовой системы, вероятно, является следствием уменьшения запасов катехоламинов (в первую очередь, норадреналина) в тканях (действие механизма обратной связи).
Результаты исследования экскреции и биосинтеза катехоламинов дают основания для вывода о том, что у больных псориазом обратная реакция симпатико-адреналовой системы на действие стрессора носит необычный характер и проявляется снижением активности симпатико-адреналовой системы с преобладанием тонуса нервного звена над гормональным.
Концентрация кортизола в крови больных псориазом достоверно превышала уровень у здоровых, как и концентрация инсулина в крови. Коэффициент НА-инсулин был почти таким же, а коэффициент кортизол/инсулин - повышенным по сравнению со здоровыми.
Результаты количественного анализа подтверждают высокую степень напряжения эндокринного звена и указывают на дискоординированный характер его взаимоотношений с элементами нейрогенного звена адаптации (антагонистический - с нервным звеном адренергической системы и синергический - с парасимпатическим отделом). Антагонистические взаимоотношения имеют место и между элементами нейрогенного звена адаптации (симпатическим и парасимпатическим отделами).
Учитывая выявленные изменения в функционировании симпатико-адреналовой и вагоинсулярной систем у больных псориазом мужчин 45-64 лет, нами было предложено включить в комплексное лечение псориаза ноотропный препарат. Как видно из табл. 2, у больных обеих терапевтических групп после проведенного лечения отмечалось снижение значений индекса PASI, что говорит об улучшении клинической картины заболевания, уменьшении площади поражения кожи, регрессе эритемы, инфильтрации и шелушения кожи. Нами получены статистически достоверные различия по изменению индекса PASI между группой пациентов, получавшей только базовую терапию, и группой, дополнительно использующей ноотропный препарат. Кроме того, в группе больных, дополнительно получавших ноотропный препарат, отмечался более высокий процент пациентов, у которых индекс PASI снизился на 50 и 75% по сравнению с группой пациентов после базовой терапии. Это говорит о положительном клиническом эффекте включения в комплексную терапию псориаза у мужчин в возрасте 45-64 лет ноотропного препарата.
Мы оценили также влияние дополнительного применения ноотропного препарата на качество жизни у больных псориазом. Как видно из табл. 3, у пациентов из обеих терапевтических групп на фоне проводимого лечения снижался индекс DLQI, что говорит об улучшении исследуемого показателя. При этом нами получены статистически достоверные различия по изменению индекса DLQI между группами пациентов, получавших базовую терапию и ее комбинацию с ноотропным препаратом. Кроме того, у большего процента больных из группы с дополнительным применением ноотропного препарата после проведенного лечения значения индекса DLQI были ниже 5 баллов по сравнению с пациентами, получившими только базовое лечение. Эти данные подтверждают эффективность включения ноотропного препарата в комплексную терапию псориаза у мужчин в возрасте 45-64 лет.
В процессе лечения улучшение экскреции катехоламинов с мочой, уровня кортизола в крови у больных псориазом мужчин 45-64 лет происходит у мужчин из обеих терапевтических групп, однако статистически достоверно лучшие результаты получены в группе, которая дополнительно получала ноотропный препарат (см. табл. 4, см. рис. 2).
Заключение
У больных псориазом мужчин 45-64 лет определяется выраженное нарушение вегетативного гомеостаза, что проявляется угнетением активности симпатической нервной системы и повышением тонуса и реактивности парасимпатической; снижение активности компенсаторных процессов. Включение в комплексную терапию псориаза у мужчин этой возрастной группы ноотропного препарата оказывает положительный клинический эффект, что проявляется снижением индекса PASI, индекса DLQI, а также позволяет нормализовать нарушенный гормональный статус.
