Эпидемиологические аспекты псориаза у детей

 

Авторы:

 

О. В. Жукова, ГБУЗ Москвы «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия

 

Е. И. Касихина, ГБУЗ Москвы «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия

 

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2018;17(5): 24-29

 

 

 

Псориаз является распространенным хроническим иммуно-опосредованным воспалительным заболеванием, поражающим кожу, ногти и суставы. По оценкам различных экспертов, псориазом страдают 2—3,5% населения земного шара [1, 2]. В то же время следует отметить, что представленные в литературе данные, касающиеся эпидемиологии псориаза, могут существенно различаться в связи с отсутствием точных критериев диагностики, документирования первичных случаев заболевания и единых подходов к оценке распространенности. Еще одно важное обстоятельство — отсутствие единства в дизайнах исследований: применяют различные методики расчета показателей распространенности, определения объема и выборки, числа наблюдений в различных возрастных группах. Например, данные метаанализа 2013 г., обобщившего результаты 385 публикаций, свидетельствуют о значительной вариабельности числа страдающих псориазом в общей популяции с диапазоном от 0,91% (США) до 8,5% (Норвегия) [3]. Данные о заболеваемости псориазом среди населения в целом в странах Европы существенно различаются. Так, распространенность псориаза среди взрослых в Соединенном Королевстве составила 2,2%, при этом статистика формировалась из базы данных первичной медико-санитарной помощи [4]. Более высокие значения распространенности псориаза получены в Северо-Восточной и Южной Европе: 3,73% в Дании, 3,1% в Италии и 5,2% во Франции [3]. Кроме того, различия в оценках распространенности могут быть обусловлены клиническими аспектами псориаза, такими как частота рецидивирования, разнообразие клинических проявлений и вариабельности тяжести течения [5]. Этиология псориаза до конца не изучена, но определены ведущие провоцирующие факторы, оказывающие влияние на распространенность псориаза: возраст, пол, этническая принадлежность, географическое место проживания, в свою очередь связанные с действием генетических и экологических факторов [6].

 

По оценкам различных экспертов, примерно 30—50% взрослых с псориазом указали на дебют заболевания до 20 лет, а опубликованные показатели заболеваемости среди детей увеличились более чем в 2 раза за период с 1970 по 2000 г. [7—9]. Псориаз у детей отличается от псориаза взрослых большим разнообразием клинических проявлений, что усложняет процесс постановки окончательного диагноза [8]. Наиболее характерный дебют — появление эритематозно-сквамозных очагов с четкими границами и тенденция к хроническому рецидивирующему течению. Тяжесть процесса варьирует от нескольких очагов до поражения почти всей поверхности тела и зависит от наследования и воздействия факторов окружающей среды [6]. С возрастом течение заболевания постепенно ухудшается. Псориаз у детей и подростков может значительно влиять на качество жизни, препятствуя самооценке, семейным и социальным отношениям [10,11]. Доказано, что дети, страдающие псориазом, по сравнению с детьми без псориаза имеют более высокую частоту сопутствующих заболеваний, включая ожирение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, ревматоидный артрит, болезнь Крона и психические расстройства [5]. Псориаз вызывает психосоциальную инвалидность и значительно влияет на качество жизни пациентов. Снижение качества жизни пациентов отмечается не только при тяжелых формах псориаза, но и при распространении процесса, например, на волосистую часть головы [11, 12].

 

Показатели заболеваемости и распространенности педиатрического псориаза в мире

 

Большинство ученых единодушны во мнении, что педиатрический псориаз не является чем-то необычным, в то же время эпидемиологические данные о распространенности в детской популяции ограничены и противоречивы. Результаты систематического обзора R. Parisi и соавт. [3] подтвердили, что псориаз действительно распространен среди взрослого населения в мире, но это утверждение нельзя проецировать на уровень заболеваемости среди детей. Анализ распространенности выявил глобальную географическую вариацию, которая, вероятно, подтверждает теорию, что псориаз — сложное заболевание, на которое влияют как генетические, так и экологические факторы. Во всем мире, независимо от Северного или Южного полушарий, различия в распространенности псориаза, по-видимому, зависят от расстояния до экватора. Популяции, проживающие ближе к экватору (Египет, Танзания, Шри-Ланка, Тайвань), менее подвержены псориазу по сравнению с населением стран, наиболее удаленных от него (Европа и Австралия). Более высокая распространенность псориаза в Австралии, вероятно, зависит от таких факторов, как европейская миграция и результирующий популяционный генетический случай-микст. Кроме того, результаты немногочисленных аналитических исследований распространенности заболевания у детей показали, что около трети пациентов с псориазом имели симптомы заболевания в детстве, а у части из них диагноз не был выставлен до взрослого возраста [3, 8, 13]. Вероятно, в тех случаях, когда псориаз у детей существенно не ограничивает повседневную деятельность, родители предпочитают не обращаться за медицинской помощью, что осложняет течение болезни уже во взрослом возрасте. К таким выводам склоняются, в том числе, отечественные авторы О.С. Мишина и соавт. [13], проводившие в 2013 г. сравнительный анализ заболеваемости псориазом детского населения, проживающего в городе и сельской местности. Общая заболеваемость детей на селе (15,9 на 100 000 детского населения) более чем в 8 раз ниже, чем в городе (121,9 на 100 000 детского населения), тогда как частота вновь выявленных случаев различалась немногим больше, чем вдвое (25,1 и 47,4 на 100 000 детского населения соответственно). Низкую обращаемость родителей в сельской местности подтвердило соотношение общей заболеваемости взрослого и детского населения. Если в городе общая заболеваемость взрослых превышала показатели для детей в 1,8 раза, то на селе — в 14 раз [13].

 

В Российской Федерации заболеваемость псориазом в 2013—2014 гг. составляла 3,5% в общей структуре хронической патологии кожи и подкожной жировой клетчатки. Интенсивные показатели первичной заболеваемости среди детей (0—17 лет) в этот период составили 40,4 и 36,8 на 100 000 детского населения [13].

 

Анализ эпидемиологии педиатрического псориаза в США показал постепенный темп прироста заболеваемости и увеличение интенсивных показателей за 30-летний период. В 1970—1974 гг. заболеваемость составляла 29,6 случая на 100 000 детского населения. В 1995—1999 гг. статистические показатели составили уже 62,7 на 100 000 детского населения [9, 14]. Потенциальным объяснением этого развития может стать увеличение роли провоцирующих факторов псориаза, таких как психосоциальный стресс, инфекции и ожирение или избыточная масса тела [9]. К другим значимым факторам относят травму (или раздражение кожи), использование определенных лекарств, таких как литиевые, β-адренергические антагонисты и ингибиторы фактора некроза опухолей (α-ФНО) у детей с болезнью Крона или ювенильным идиопатическим артритом [15].

 

По данным турецких ученых М. Seyhan и соавт. [16, 17], в 2006 г. доля детей, страдающих псориазом, составляла 3,8% в соответствующей популяции и почти отсутствовала в Юго-Восточной Азии. В аналогичных европейских исследованиях цифры варьировали от 0,7 до 1,2% [1, 7]. Данные статистического исследования распространенности псориаза у детей в Германии, основанные на базе данных о страховании, продемонстрировали низкую (0,71%) общую распространенность заболевания среди детей, но увеличение доли заболевших с возрастом (0,37% в возрастной группе 0—9 лет и 1,01% в 10—18 лет) [7]. Неудивительно, что в исследованиях, основанных на распространенности в течение жизни, как правило, получены более высокие оценки, чем в работах, основанных на ограниченной выборке.

 

Одним из исключений стало исследование заболеваемости псориазом среди детей в возрасте 13—14 лет в Италии на основании данных дерматологической статистики. Доля заболевших детей в данной возрастной группе составила 2,15% [18].

 

Заболеваемость педиатрическим псориазом в зависимости от пола и возраста

 

Результаты недавнего эпидемиологического исследования, проведенного американскими учеными, не подтвердили существования возрастных пиков дебюта псориаза. Авторы пришли к мнению, что заболеваемость псориазом увеличивается постепенно с возрастом вплоть до седьмого десятилетия жизни, с более быстрым темпом повышения заболеваемости до 30—35 лет [9]. Интересно, что M. Augustin и соавт. [7] также продемонстрировали почти линейное увеличение показателей распространенности от 0 до 18 лет, а не «пик начала». В нескольких исследованиях [19] было показано, что существует тенденция к значимому темпу прироста заболеваемости псориазом в возрасте до 7 лет как среди мальчиков, так и среди девочек, после чего интенсивность роста показателей снижается у обоих полов.

 

Таким образом, большинство ученых единодушны во мнении, что число случаев заболевания увеличивается с возрастом. В исследовании немецких ученых распространенность псориаза у детей варьировала от 0,1% в возрасте от 1 года до 0,8% в возрасте 18 лет [19]. J. Gelfand и соавт. [1] обнаружили, что частота встречаемости псориаза в детстве в Великобритании составляла около 0,55% у детей в возрасте 0—9 лет и 1,37% у детей в возрасте 10—19 лет. Сообщают также о сопоставимых результатах распространенности заболевания в немецких (возраст 0—9 лет — 0,18%, возраст 10—19 лет — 0,83%) и голландских популяциях (возраст 0—10 лет — 0,4%, возраст 11—19 лет — 1%) [7, 10]. Заболеваемость псориазом у детей в США также увеличивалась с возрастом: от 13,5/100 000 человеко-лет (0—3 года) до 53,1/100 000 человеко-лет (14—18 лет); от 13,5/100 000 человеко-лет (0—3 года) до 53,1/100 000 человеко-лет (14—18 лет) [9]. В отличие от Европы, педиатрический псориаз практически отсутствовал в эпидемиологическом исследовании детских дерматозов, проведенных в Азии и Норвегии [3, 17]. Эта глобальная географическая вариация, по-видимому, отражает тот факт, что псориаз представляет собой сложную болезнь, вызванную факторами окружающей среды у генетически восприимчивых субъектов [5]. Поскольку в современном течении псориаза истинные пики заболеваемости отсутствуют, клиницисты должны иметь клиническую настороженность в плане диагностики псориаза во всех возрастных группах. Псориаз может начинаться в любом возрасте, а дебют, как отмечалось выше, в детстве относительно распространен: у 37% взрослых пациентов псориаз появляется к 20 годам, у 27% — к 15 годам, у 10% — к возрасту 10 лет и у 2% — до 2—3-летнего возраста [17]. Данные эпидемиологических исследований в разных странах показали средний возраст начала псориаза у детей 8—11 лет [19, 20].

 

Не закрыта дискуссия о наибольшей подверженности псориазом представительниц женского пола. Считают, что мальчики и девочки в равной мере подвержены псориазу в детстве, хотя с незначительным и статистически незначимым преобладанием женщин [9,10]. По данным американских ученых [9], в 2010 г. заболеваемость псориазом была несколько выше у девочек, чем у мальчиков (43,9 на 100 000 человек против 37,9 на 100 000 человек). Разница в показателях не была статистически достоверной. В Южной Корее, в Сеульском национальном госпитале, был проведен анализ клинических данных 5084 пациентов с впервые поставленным диагнозом с 1982 по 2012 г. У 63,5% больных псориаз возник до 30-летнего возраста, при этом у мужчин чаще на третьем десятилетии жизни, а у женщин — в подростковом периоде [21]. Результаты исследования J. Gelfand и соавт. [1] также продемонстрировали, что распространенность возрастала быстрее у женщин по сравнению с мужчинами моложе 20 лет. Данная динамика вряд ли связана с тем фактом, что женщины уделяют более пристальное внимание своей коже. Авторы [1] предполагают взаимосвязь между формированием сексуальности и развитием фенотипа псориаза у молодых пациенток. M. Tollefson и соавт. [9] описывают соотношение мужчин и женщин как 1:1,1. Эти результаты были аналогичны данным других эпидемиологических исследований в Австралии, США, Индии и Китае [8, 22]. Тем не менее результаты многоцентрового кросс-секционного исследования, проведенного с участием 181 ребенка с бляшечным псориазом в США в 2013 г., показали, что соотношение между мальчиками и девочками составляет 1:1,48 [23].

 

Псориаз ногтевых пластин в детской популяции

 

Большинство специалистов склоняются к мнению, что псориаз ногтевых пластин встречается более чем у половины взрослых пациентов с тяжелым течением заболевания. Также предполагают наличие положительной корреляции между степенью повреждения ногтей и вовлечением в процесс суставов. Кроме того, поражение ногтевых пластин может быть единственным проявлением псориаза, а также часто наблюдается у пациентов с легкой степенью тяжести патологического процесса [7, 24].

 

Изменение ногтевых пластин у детей с высыпаниями на коже встречается достоверно реже, чем у взрослых. Вовлечение в процесс ногтей не связано с типом псориаза или тяжестью заболевания и не зависит от наличия или риска развития псориатического артрита. В систематическом обзоре, обобщившем результаты 16 исследований, показано, что ногтевые пластины были изменены у 762 (15,7%) из 4853 детей, страдающих псориазом. Средний период наблюдения в исследованиях составлял от 1,5 до 30 лет [25]. B. Piraccini и соавт. [26] сообщили о результатах 10-летнего клинического наблюдения за 68 839 детей в возрасте от 6 до 17 лет в дерматологических центрах Греции и Италии. В структуре дерматологической заболеваемости детей псориаз составил 0,9 и 0,31% соответственно. Изменения ногтевых пластин у детей с псориатическими высыпаниями на коже были диагностированы в 19,4% случаев в греческой группе и в 15,5% — в итальянской. Учитывая значительный объем наблюдения, авторы [26] пришли к выводу, что псориаз ногтей у детей является редким заболеванием и встречается у 0,11% детей, обратившихся за дерматологической помощью в клинику в течение 10 лет.

 

Заключение

 

Заболеваемость и распространенность педиатрического псориаза недостаточно изучены во всем мире. Большинство авторов склоняются к выводу, что современное течение псориаза претерпело значительные изменения по сравнению с 70 годами прошлого века. В частности, это касается отсутствия феномена «двойного пика» в дебюте педиатрического псориаза (в 6—7 и 12—14 лет). Уровень заболеваемости неуклонно растет с возрастом от рождения до седьмого десятилетия жизни. Распространенность псориаза у детей (0—17 лет) варьирует от 0% (Тайвань, Норвегия) до 2,1% (Италия), а у взрослых — от 0,91% (США) до 8,5% (Норвегия). Полученные данные свидетельствуют о том, что частота возникновения псориаза варьирует в зависимости от возраста и географического региона: увеличение показателя отмечают в странах, более отдаленных от экватора. Оценки распространенности также значительно различались по демографическим показателям.

 

Безусловно, для заполнения существующих пробелов необходимы дальнейшие исследования эпидемиологии педиатрического псориаза и тенденций заболеваемости в разных возрастных группах.

 

Сведения об авторах

 

О.В. Жукова — д.м.н., проф., главный врач, Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы. https://orcid.org/0000-0001-5723-6573

 

Е.И. Касихина — к.м.н., руководитель учебного отдела, врач-дерматовенеролог, Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы. https://orcid.org/0000-0002-0767-8821

 

https://doi.org/10.17116/klinderma201817051

 

Автор, ответственный за переписку: Касихина Елена Игоревна — Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы.
e-mail: kasprof@bk.ru

 

https://www.mediasphera.ru/issues/klinicheskaya-dermatologiya-i-venerologiya/2018/5/1199728492018051024