Клинические случаи сочетанных заболеваний. Псориаз и атопический дерматит

 

Авторы:

 

Г. С. Кудлинская, ФУВ ГБОУ ВПО "Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова", 117997, Москва, Российская Федерация

 

И. В. Хамаганова, ФУВ ГБОУ ВПО "Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова", 117997, Москва, Российская Федерация

 

О. Н. Померанцев, Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, 119071, Москва, Российская Федерация

 

О. Л. Новожилова, Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, 119071, Москва, Российская Федерация

 

Е. Д. Нефедова, Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, 119071, Москва, Российская Федерация

 

В. Н. Красникова, Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, 119071, Москва, Российская Федерация

 

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(4): 22-26

 

 

 

Вульгарный псориаз и атопический дерматит (АтД) являются наиболее распространенными хроническими воспалительными заболеваниями кожи. Так, заболеваемость АтД достигает 15,0 случаев и более на 1000 населения [1] и имеет тенденцию к росту. Наибольшая распространенность АтД отмечается в зонах экологического неблагополучия, что связывают с развитием промышленности, в том числе химической; урбанизацией, загрязнением окружающей среды. Учитывая это, АтД ранее причисляли к аллергодерматозам, однако в дальнейшем аллергены стали рассматривать как один из триггерных факторов в возникновении обострений АтД.

 

Распространенность псориаза широко варьирует в зависимости от этнической принадлежности. Псориаз чаще встречают у пациентов европеоидной расы. Распространенность в общей популяции Северной Европы и Скандинавии достигает 1,5-3%. Женщины и мужчины в равной степени страдают от этого состояния. Хотя псориаз может возникнуть в любом возрасте, средний возраст начала хронического псориаза оценивается в 33 года, при этом в 75% случаев заболевание дебютирует в возрасте до 46,2 года, у женщин предположительно несколько раньше, чем у мужчин [2].

 

Патогенетические механизмы развития псориаза и АтД до конца не ясны. Предполагают, что в развитии этих заболеваний определенную роль может играть психический статус. Так, японские исследователи выявили преобладание различных черт темперамента у пациентов с псориазом, АтД и здоровых людей. По их мнению [3], использование конкретных психосоматических подходов может улучшить прогноз лечения. Ранее псориаз рассматривали как заболевание с поражением эпидермальных кератоцитов, однако в настоящее время наибольшее значение придают иммунным расстройствам.

 

АтД и псориаз рассматривают как иммуноопосредованные заболевания, что также подтверждено наличием внекожных проявлений. В то же время недавние генетические исследования показали важность нарушений в генах, экспрессируемых в клетках эпителия, в развитии заболеваний. Так, наличие аллелей белка филаггрина, связанных с потерей барьерной функции кожи, были признаны основным предрасполагающим фактором к АтД [4]. Также было показано, что некоторые полиморфизмы гена b-кластера белка дефенсина были связаны с повышенным риском псориаза [5]. Интересно, что данные генетических исследований демонстрируют связь АтД с псориазом - они имеют общие локусы на хромосомах 1q21 и 17q25 [6].

 

Известно, что в иммунопатогенезе псориаза и АтД существенную роль играет функциональная активность различных субпопуляций Т-клеток, в частности продукция ими-цитокинов: интерлейкина (IL)-2, IL-4 и интерферона-g (IFNγ) Т-хелперами первого (Th1) и второго (Th2) типов. Уровень экспрессии и продукции этих цитокинов во многом определяет тип иммунного реагирования и оказывает влияние на процессы пролиферации и апоптоза. Механизмы, участвующие в регуляции клеточного гомео­стаза, находятся в состоянии динамического баланса: нарушение регуляции одного влечет за собой изменения регуляции другого. Результатом дисбаланса процессов программированной клеточной гибели и клеточной пролиферации является формирование различных патологических состояний. Доминирование иммунного ответа Th1-типа играет роль в патогенезе при псориазе. В противоположность этому - иммунный ответ Th2-типа в патогенезе АтД.

 

Известно, что Th1-клетки являются протективными в отношении аллергии, поскольку секретируют IFNγ, являющийся мощным стимулятором фагоцитоза, фактор некроза опухоли-a (TNFα) и IL-2, активирующие клеточный иммунный ответ. Напротив, Th2-лимфоциты продуцируют IL-4, IL-5, IL-13, участвующие в формировании гуморального иммунного ответа и регуляции функций эозинофилов. Так, IL-4 и 13 переключают В-клетки на синтез IgE, а IL-5 является основным фактором, активирующим эозинофилы. В свою очередь, IgE фиксируется своим Fc-фрагментом на базофилах (в кровеносном русле) и тучных клетках (в тканях), имеющих два типа высокоаффинных рецепторов для IgE. Сигнальный каскад очень быстро приводит к активации тучных клеток и базофилов, к выбросу как уже имеющихся, так и вновь синтезированных медиаторов воспаления (гистамин, простагландин D2 и другие). С действием этих медиаторов связывают как немедленный ответ (острый бронхоспазм, отек слизистых оболочек, гиперсекреция слизи), так и формирование отдаленного воспаления в тканях вследствие продолжительной активации эозинофилов, нейтрофилов, тромбоцитов и Т-лимфоцитов [7]. Такой патогенез характерен для бронхиальной астмы и «внешнего» типа АтД. Разделение на «внешний» и «внутренний» тип АтД (или иначе на АтД и атопиформный дерматит) основывается на выявлении IgE при «внешнем» типе в отличие от «внутреннего». Предполагается, что это связано с белковой природой антигена в случае «внешнего» типа АтД. В качестве возможного аллергена при «внутреннем» типе АтД предполагается, например, металл [8]. В исследовании Отт и соавт. [9] показано, что у пациентов с «внутренним» типом АтД отмечалась положительная корреляция цитокинов, вырабатываемых Тh17 и Th22 и цитокинами Th2 (IL-4 и IL-5). У пациентов с «внешним типом» АтД такой корреляции не было, однако, несмотря на различия в активации Th17 и Th22, патогенез включал активацию Th2 у пациентов обеих групп. Интересно, что в патогенезе воспалительных изменений при псориазе также имеет большое значение активация Th17 [10].

 

В развитии кожных проявлений АтД и псориаза имеют значение местные проявления цитокин-опосредованных механизмов воспаления и участие в них кератиноцитов. Известно, что при стимуляции IFNγ, TNFα и другими провоспалительными цитокинами кератиноциты усиливают экспрессию на своей поверхности различных молекул (ICAM-1, MHC I и II, CD40, Fas), повышают секрецию большого количества хемокинов и цитокинов, таких как IL-1, IL-6, IL-18, что приводит к инфильтрации иммунокомпетентными клетками с последующей их активацией [7].

 

Для псориаза типично наличие повышенной пролиферации кератиноцитов, морфологически характеризующееся резко выраженным акантозом в сочетании с папилломатозом, пара- и гиперкератозом, высокой митотической активностью кератиноцитов. В то же время имеются сведения, что явления пролиферации кератиноцитов в очагах поражения, хотя и в несколько меньшей степени, наблюдаются при АтД, в основе которого лежит IgE-зависимое воспаление кожи и ее гиперреактивность, нарушение естественной реакции на внешние и внутренние раздражители [11].

 

Анализ подклассов Th-клеток, инфильтрирующих кожу, показал, что компоненты Th2-типа-реак­ций играют ведущую роль в начальной фазе воспалительного процесса, тогда как цитокины Th1-типа определяются в значимых количествах только в поздней фазе аллергического воспаления. Ранее было показано, что как эозинофилы, так и тучные клетки и Т-клетки в разной степени вносят свой вклад в экспрессию IL-4 и IL-5, причем количество мРНК указанных цитокинов в мононуклеарных клетках может быть весьма незначительным, однако экспрессия самих цитокинов у пациентов с АтД и здоровых всегда однозначно различается. При проведении пациентам с АтД провокационных тестов аллергенами клещей домашней пыли методом аппликации аллергена через 24 ч определяется повышение уровня экспрессии мРНК IL-4 и IL-2, но не IFNγ по сравнению с контролем. Спустя 48 ч, напротив, наблюдается значительное увеличение экспрессии мРНК IFNγ и IL-2, тогда как уровень экспрессии мРНК IL-4 снижается по сравнению с исходным. Полученные результаты демонстрируют наличие двухфазной Th2/Th1-опосредованной реакции в ответ на провокацию аэроаллергенами у пациентов с АтД, причем переключение на преимущественно Th1-тип ответа происходит под действием IL-12, основным продуцентом которого являются привлеченные в очаг антигенпрезентирующие ДК. Многими авторами была показана связь повышенного уровня IL-18 с тяжелым течением АтД, при этом в хронической фазе воспаления активированные Т-клетки экспрессируют набор цитокинов, включающий цитокины как Th1- (IFNγ), так и Th2-профиля (IL-4 и IL-5) [6].

 

Гистологически острое воспаление представлено инфильтратами, содержащими мононуклеары, включая большое количество активированных Т-лимфоцитов, внутриклеточным отеком и гиперплазией эпидермиса. В очагах хронического воспаления клеточные инфильтраты представлены, в основном, макрофагами и клетками.

 

Таким образом, псориаз и АтД, несмотря на различные клинические и гистологические особенности, имеют общие звенья иммунопатогенеза.

 

С. Vestergaard и соавт. [12] в 2007 г. описали два случая развития АтД у пациентов с псориазом на фоне лечения инфликсимабом. Эти случаи можно объяснить изменением баланса Th1/Th2: блокирование рецепторов TNFα привело к преобладанию иммунного ответа Th2-типа.

 

Предлагаем вниманию читателей клинические наблюдения пациентов 22 и 10 лет, получавших лечение в Московском научно-практическом центре дерматологии и косметологии (филиал «Вешняковский») с направительными диагнозами «Атопический дерматит, стадия обострения. Распространенный псориаз, экссудативная форма, прогрессирующая стадия» и «Атопический дерматит, стадия обострения. Распространенный псориаз, стационарная стадия».

 

Больной N., 22 лет. Диагноз: «Атопический дерматит, стадия обострения. Распространенный псориаз, экссудативная форма, прогрессирующая стадия».

 

Болен с младенческого возраста, когда (со слов матери) впервые появились высыпания по типу «экссудативного диатеза», по поводу которых наблюдался у дерматолога по месту жительства. Высыпания периодически возникали до 10 лет (с локализацией в области локтевых и коленных сгибов) преимущественно в летний период при выезде за город (связывает с контактом с травами, изменением характера питания), поллиноз отрицает. Наблюдался амбулаторно с диагнозом «Атопический дерматит». С 10-летнего возраста отмечал стойкую ремиссию до 22 лет.

 

В 18 лет появились высыпания иного характера на коже разгибательной поверхности локтевых суставов и паховой области, сопровождающиеся умеренным периодическим зудом, что связывал со стрессом. Обратился к дерматологу по месту жительства, был поставлен диагноз «Псориаз». Не лечился.

 

В августе 2012 г. больной отметил появление подобных высыпаний, сопровождающихся умеренным периодическим зудом, на коже лба; манифестацию заболевания ни с чем не связывал и не лечился.

 

В октябре-ноябре 2012 г. появились иные по характеру высыпания, сопровождающиеся умеренным зудом, на коже верхних конечностей в области плеч и предплечий, которые постепенно в течение месяца распространились на кожу нижних конечностей и туловища. Связь этих высыпаний с каким-либо причинным фактором пациент также не установил. Обратился к дерматологу по месту жительства, лечился 2% салициловой мазью без положительного эффекта.

 

Status localis: патологический процесс на коже носит распространенный симметричный островоспалительный характер. Локализуется на коже лица, заушных областей, туловища, паховой области, верхних и нижних конечностей. На коже туловища, верхних и нижних конечностей визуализируются эритематозно-сквамозные очаги с наличием папул до 0,3 см в диаметре и везикул (рис. 1, а, б, в).

 

б, в) На коже лба - бляшка умеренно инфильтрированная в основании, размером до 2,5 см в диаметре с четкими границами, мелкопластинчатым шелушением на поверхности (см. рис. 1, г). В заушных областях эритематозно-сквамозные элементы. В паховой области - инфильтрированный очаг, с серебристо-белым мелкопластинчатым шелушением на поверхности (см. рис. 1, д).Рисунок 1. Клинические проявления атопического дерматита и псориаза у пациента 22 лет. Очаги высыпаний атопического дерматита на коже левого плеча (а), предплечья (б) и тыльной поверхности правой кисти (в); очаги псориатических высыпаний на коже лба (г) и в области половых органов (д).

 

Больной N., 10 лет. Диагноз: «Атопический дерматит, стадия обострения. Распространенный псориаз, стационарная стадия». Болен с младенческого возраста, когда (со слов матери) впервые появились высыпания по типу «экссудативного диатеза», по поводу которых наблюдался у дерматолога по месту жительства. В апреле 2007 г. появились высыпания на коже локтевых сгибов верхних конечностей. Дерматологом был поставлен диагноз: «Атопический дерматит, стадия обострения». Проведенное лечение (зодак, энтеросгель; наружно - раствор фукорцина, пимафукорт-крем) имело временный положительный эффект. Обострение АтД - 1-2 раза в год, преимущественно в весенний период. Наблюдался по поводу заболевания у дерматолога по месту жительства.

 

В мае 2008 г. появились высыпания иного характера на разгибательной поверхности локтевых суставов, обратился к дерматологу, был поставлен диагноз: «Псориаз». После проведенного лечения (фенкарол, тиосульфат натрия, энтеросгель, наружно - мазь элоком) отмечал временный положительный эффект. Родители указали на обострение процесса в среднем 1-2 раза в год в осенне-весенний период.

 

Status localis: патологический процесс на коже носит распространенный подостровоспалительный характер. Локализуется на коже лица, верхних и нижних конечнстей. На коже лица в периорбитальной зоне умеренная отечность (рис. 2, а).

 

2, а) На коже разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов визуализируются папулы до 0,2 см в диаметре, сливающиеся в инфильтрированные бляшки до 5 см в диаметре с четкими границами и очертаниями, на поверхности которых визуализируется мелкопластинчатое шелушение серебристо-белого цвета (см. рис. 2, б, в). Псориатическая триада воспроизводится в полном объеме. Ногтевые пластины и область суставов визуально не изменены. Рисунок 2. Клинические проявления атопического дерматита и псориаза у пациента 10 лет. Очаги высыпаний атопического дерматита на коже периорбитальной области (а); очаги псориатических высыпаний на коже в области разгибательной поверхности коленных суставов (б) и правого локтевого сустава (в).

 

Случаи сочетания АтД и псориаза - двух наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний кожи - представляют интерес в связи с их редкой ассоциацией. Возможно, это об­условлено разнонаправленными иммунопатогенетическими процессами с активацией различных субпопуляций Т-хелперов. Сочетание АтД и псориаза позволяет предположить наличие общих звеньев патогенеза, что показано в исследованиях, но требует дальнейшего изучения и подтверждения. Поиск таких звеньев улучшит понимание патогенеза воспалительных процессов в коже в целом и позволит найти новые подходы к лечению этих заболеваний. Так, определение конкретных цитокинов и рецепторов, участвующих в различных патологических процессах, уже сейчас позволяет разрабатывать иммунобиологические препараты.

 

https://www.mediasphera.ru/issues/klinicheskaya-dermatologiya-i-venerologiya/2014/4/031997-2849201444