Опыт применения 0,1% мази гидрокортизона-17-бутирата в лечении псориаза у детей
Авторы:
И. А. Горланов
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Л. М. Леина
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
И. Р. Милявская
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
С. Ю. Куликова
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2010;8(6): 105-109
Псориаз рассматривают как наследственное заболевание, в развитии которого играют роль как генетические факторы, так и окружающая среда. Псориаз наблюдается у 2-3% населения. Примерно у 31-45% взрослых заболевание начинается в первые две декады жизни. Псориаз, начавшийся в детстве, в большей степени демонстрирует семейный характер заболевания, нежели псориаз, который дебютировал в более старшем возрасте. Так, более чем у 70% детей заболевание имеет семейный анамнез. У пациентов с рано начавшимся псориазом отмечается носительство аллелей HLA В57, Сw6 и DR7 [1-3].
Клиническая диагностика заболевания базируется на характерных папулезных элементах, покрытых толстыми серебристыми чешуйками и типичной локализации высыпаний, включающей гладкую кожу разгибательных поверхностей конечностей и поражение ногтей. Характерна локализация процесса на волосистой части головы, за ушами, на локтях, коленях, вокруг пупка и на гениталиях. Для псориаза характерен феномен Кебнера, который развивается через несколько дней после физической травмы, укуса насекомых, солнечного ожога, царапин. У детей заболевание нередко сопровождается зудом [1, 4].
В детском возрасте наиболее типичной формой является вульгарный псориаз, причем часто встречается каплевидный псориаз, который развивается через 2-3 нед после перенесения стрептококковой ангины, обострения хронического тонзиллита или перианальной стрептококковой инфекции. В дальнейшем (в среднем через 5 лет) у детей, перенесших каплевидный псориаз, развиваются высыпания, характерные для вульгарного псориаза.
Поражение аногенитальной области наблюдается у 44% детей младшего возраста. Это может быть проявлением феномена Кебнера в ответ на раздражение кожи калом и мочой. У большинства детей в патологический процесс вовлекается волосистая часть головы, при этом волосы не выпадают. Поражение ладоней и подошв для детей не характерно. По данным литературы [5-7], ногтевые пластинки изменяются у 15% детей, поражения суставов у детей встречаются редко. Дифференциальный диагноз псориаза проводится с другими папуло-сквамозными дерматозами, такими как красный плоский лишай, розовый лишай, лихен стриатус, парапсориаз [6-8].
Лечение псориаза можно разделить на три составляющих: местное, физиотерапевтическое и системное воздействие. Тактика терапии зависит от тяжести течения заболевания. У большинства детей псориаз может контролироваться только наружной терапией, причем ее важной составляющей являются стероиды. По данным литературы, улучшение течения заболевания наблюдается при использовании стероидов средней силы (по Европейской классификации топических глюкокортикостероидов - II-III группы), 1-2 раза в день. Топические стероиды чаще используют в форме мази, так как она обеспечивает лучшую проникающую способность в кожу. Стероиды слабой силы - например, 1% гидрокортизоновая мазь - при лечении псориаза неэффективны. Максимальная продолжительность лечения псориаза у детей топическими кортикостероидами обычно составляет 2 нед [9-12].
Топические кортикостероиды применяются в дерматологии с 1952 г., разработка наружных кортикостероидов, обладающих мощным противовоспалительным и антипролиферативным действием, стала тогда одним из самых важных этапов развития дерматологии. Однако уже в 1955 г. появились первые сообщения о нежелательных побочных эффектах при местном применении кортикостероидов.
У детей риск развития системных реакций при наружном применении лекарственных веществ превышает риск у взрослых за счет более высокого соотношения площади поверхности тела к его массе (примерно в 2,5-3 раза по сравнению со взрослыми). Однако местные побочные реакции при лечении топическими кортикостероидами встречаются значительно чаще, чем системные. Наиболее частым осложнением стероидной терапии является развитие атрофических изменений кожи (стероидная атрофия, телеангиэктазии, стрии). Могут возникать различные инфекционные осложнения - бактериальные, вирусные и грибковые. Возможно развитие стероидных акне, периорального дерматита, розацеа и гипертрихоза. Кроме того, при длительном применении кортикостероидов может развиваться тахифилаксия, характеризующаяся снижением эффективности действия препарата вследствие уменьшения чувствительности стероидных рецепторов кожи. Наряду с местными, могут наблюдаться и системные побочные эффекты, заключающиеся, главным образом, в подавлении системы «гипоталамус-гипофиз-надпочечники» и развитии изменений со стороны глаз - формировании глаукомы и катаракты. Системные эффекты при использовании топических стероидов возникают сравнительно редко и связаны в основном с применением очень сильных и фторированных стероидов при нанесении их на большие участки кожи [5, 6, 13].
Эксперты FDA провели постмаркетинговый обзор безопасности 24 топических кортикостероидов у детей и подростков в возрасте от 0 до 18 лет. Были проанализированы 202 сообщения о нежелательных явлениях, связанных с наружной терапией кортикостероидами. Средний возраст детей составил 7,7 года, а средний срок до появления изменений кожи - 169,3 дня. Большинство нежелательных явлений было зарегистрировано в период с 1987 по 1997 гг. Причиной нежелательных реакций чаще всего были препараты, содержащие бетаметазон. Авторы [14] сделали вывод, что длительного применения наружных кортикостероидов следует избегать, особенно их нанесения на кожу ягодичных складок, половых органов и паховой области у детей. Лечение кортикостероидами следует прекратить и в том случае, если пациент не отвечает на терапию.
Основа топического кортикостероида оказывает влияние на его всасывание и активность. Так, при наличии инфильтрации и шелушения предпочтительно применять мазь, так как она способствует проникновению лекарственного вещества в кожу за счет эффекта окклюзии и увеличения гидратации рогового слоя. Кратковременное применение наружных кортикостероидов, особенно обладающих слабой и средней активностью, обычно не сопровождается нежелательными эффектами.
С точки зрения соотношения показателя эффективности и безопасности, безусловный интерес представляет препарат Локоид (гидрокортизона-17-бутират). Несмотря на довольно высокую активность (более чем в 100 раз выше, чем у обычного гидрокортизона), гидрокортизона-17-бутират является негалогенизированным глюкокортикостероидом, т.е. его молекула не содержит атомов ни фтора, ни хлора. Она получена путем эстерификации молекулы гидрокортизона остатком масляной кислоты в положении С17. Эта модификация за счет повышения липофильности значительно улучшила всасываемость препарата в эпидермис, где он формирует длительно сохраняющееся депо и подвергается метаболизму до менее активной формы - гидрокортизона-21-бутирата и в то же время позволила уменьшить его системную абсорбцию. На конечном этапе это соединение распадается на гидрокортизон и масляную кислоту. Лишь небольшое количество гидрокортизона-17-бутирата попадает в системный кровоток, где быстро метаболизируется в печени до гидрокортизона и масляной кислоты. По мнению G. Pierard [15], несмотря на более чем 30-летнюю историю существования, Локоид сохраняет свои инновационные свойства и является одним из наиболее часто применяемых и высокоэффективных препаратов в лечении стероидочувствительных дерматозов. Особое строение молекулы Локоида обеспечивает хорошую всасываемость в зоне патологического очага при минимальной системной абсорбции, что способствует высокой эффективности препарата с минимальной выраженностью побочных эффектов. Эффективность и безопасность Локоида при лечении псориаза и других дерматозов неоднократно подтверждены многочисленными клиническими исследованиями [16-18]. В частности, в ряде исследований [20, 21] продемонстрировано, что при лечении псориаза Локоид обладает эффективностью, аналогичной бетаметазона валерату - фторированному глюкокортикостероиду, значительно чаще вызывающему нежелательные лекарственные реакции.
Как известно, согласно классификации J. Miller и D. Munro, по активности все местные кортикостероиды разделяются на 4 класса: слабые (1-й класс), средние (2-й), сильные (3-й) и очень сильные (4-й). По этой классификации Локоид относится к 3-му классу.
В клинике кожных болезней Педиатрической медицинской академии Санкт-Петербурга было проведено простое открытое проспективное клиническое исследование эффективности препарата Локоид (гидрокортизона-17-бутират) у детей с вульгарным псориазом. В рамках этого исследования наблюдались 20 пациентов (8 девочек и 12 мальчиков) в возрасте от 4 до 16 лет с вульгарным псориазом. В ходе лечения оценивалась эффективность препарата, его переносимость, быстрота купирования воспалительного процесса. В период исследования предусматривалось 4 визита с интервалом 5 дней. Период лечения длился от 7 до 15 дней в зависимости от тяжести заболевания. Локоид в форме 0,1% мази наносился 1-2 раза в день.
В качестве сопутствующей терапии применялись препараты кальция, аскорутин, антигистаминные и седативные препараты. Наружно, наряду с Локоидом, использовались ланолиновый крем и 2% салициловая мазь. Эффективность лечения оценивали по динамике индекса РASI и индекса Dermatology Life Quality Index (DLQI), адаптированного для детей и подростков [19].
Измерение качества жизни предполагает оценку больным своего благополучия в физическом, психическом, социальном и экономическом отношениях. Существует множество анкет, шкал, индексов. Они делятся на неспецифические, т.е. не зависящие от нозологической формы, и специфические в отношении определенной нозологической формы. Наиболее удобными для применения мы считаем специфические опросники. Примером простого практического опросника для ежедневного применения в клинической практике может служить Детский дерматологический индекс качества жизни - ДДИКЖ (Child Dermatology Life Quality Index - CDLQI). Для ребенка это важный самостоятельный показатель состояния больного, а его динамика в ходе лечения может иметь не меньшее, а иногда и большее значение, чем обычно оцениваемые параметры. Это вариант надежной оценки субъективных факторов, касающихся переживаний, ощущений; самостоятельная оценка пациентом собственного состояния.
Перед началом лечения индекс PASI у пациентов в среднем составлял 24 (градации от 18 до 39). При оценке субъективного состояния пациентов средний показатель индекса CDLQI оказался 15. Минимальные показатели отмечались у детей 4-5 лет (5 и 6). Наиболее высокие показатели (21-25) наблюдались у детей старшего школьного возраста и были связаны с их негативным отношением к своему внешнему виду и заболеванию в целом, они сознательно ограничивали контакт со сверстниками, уклонялись от занятий спортом и посещения школы. Особенно это касалось тех детей, у которых высыпания локализовались на лице и других открытых участках кожи. Значимых корреляционных связей между индексами PASI и CDLQI не выявлено, за исключением девочек подросткового возраста, у которых эти связи были более выражены.
В процессе лечения мазью Локоид отмечалась довольно быстрая положительная динамика кожного процесса, что в первую очередь проявлялось уменьшением воспалительных изменений в очагах поражения, псориатические бляшки становились менее яркими, уменьшалось шелушение. Спустя всего 5 дней индекс PASI снизился с 24 до 18, а при дальнейшем лечении к 4-му визиту он уменьшился до 6,6. В результате проведенного лечения в зонах с наиболее тонкой кожей (лицо и складки) высыпания регрессировали практически полностью, оставляя после себя лишь незначительную дисхромию. Элементы на туловище и конечностях разрешались медленнее, наиболее длительно сохранялась инфильтрация в очагах, в то время как воспалительные изменения исчезали уже ко 2-му визиту. Индекс CDLQI снизился в среднем с 15 до 5, что свидетельствовало об улучшении качества жизни пациентов. У детей повысился эмоциональный тонус, улучшилось настроение, они стали более общительными, возобновили занятия спортом и посещение школы.
Все пациенты хорошо переносили проводимую наружную терапию, за время наблюдения ни в одном случае никаких побочных эффектов не наблюдалось.
Лечение псориаза топическими кортикостероидами у детей требует соблюдения определенных правил. Выбор кортикостероида должен определяться фармакологическими свойствами препарата, с учетом формы и стадии заболевания, а также возрастом пациента. Топический кортикостероид должен сочетать достаточную эффективность и высокую безопасность.
На основании данного исследования, а также накопленного в предыдущие годы массива данных, можно утверждать, что препаратом выбора, обладающим вышеперечисленными качествами, является Локоид. Наружная терапия вульгарного псориаза у детей мазью Локоид приводит к быстрому улучшению клинической картины заболевания в течение 2 нед. Это подтверждается достоверным снижением как индекса PASI, так и индекса CDLQI, что отражает объективную оценку состояния кожи и впечатление пациента и его родителей о заболевании.
