Опыт комплексной фармакотерапии псориаза в сочетании плазмаферезом
Авторы:
О. О. Мельниченко
ФГБУН «Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии» Российской академии наук, Москва, Россия, 119991; ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119071
Н. В. Качанова
ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119071
А. Ю. Васильева
ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119071
Е. Н. Маляренко
ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119071
О. В. Жукова
ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119071
И. М. Корсунская
ФГБУН «Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии» Российской академии наук, Москва, Россия, 119991
DOI: 10.17116/klinderma2016154102-107
Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(4): 102-107
Псориаз — распространенный хронический воспалительный дерматоз мультифакторной природы, ассоциированный с такими системными заболеваниями и состояниями, как ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия и метаболический синдром, а также с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркт миокарда и инсульт [1]. Несмотря на пристальное внимание ученых к вопросам разработки новых методов лечения и профилактики заболевания, псориаз и сегодня остается актуальной проблемой дерматологии. Распространенность данного дерматоза продолжает расти как в России, так и за рубежом. Отдельного внимания заслуживают тяжелые распространенные формы заболевания, а именно экссудативная, эритродермическая, псориатический артрит. Самой частой разновидностью заболевания является хронический бляшечный псориаз, характеризующийся четко очерченными папулами и бляшками, покрытыми серебристо-белыми чешуйками. Сыпь, как правило, симметрична, однако возможно и односторонее, зостериформное расположение бляшек. Высыпания могут держаться месяцами и годами, локализуясь в одной или нескольких «излюбленных» областях: на коже волосистой части головы, локтей, коленей, ладоней и подошв, пояснично-крестцовой области, межъягодичной складки. При длительном существовании бляшек, особенно расположенных на пояснице и ягодицах, может наступить их инфильтрация. Выраженная воспалительная реакция наблюдается чаще у лиц с избыточной массой тела, при этом развиваются экссудативные явления, иногда с бородавчатыми и папилломатозными разрастаниями. Повышенная экссудация влияет на характер шелушения: серебристый оттенок чешуек пропадает, они становятся желтоватыми, склеиваются с образованием корочек, плотно прилегающих к поверхности кожи.
Псориатическая эритродермия может развиться за счет постепенного прогрессирования псориатического процесса, слияния бляшечных элементов. Данная форма заболевания развивается чаще вследствие воздействия неблагоприятых факторов, а именно избыточной инсоляции, передозировки ультрафиолетовых лучей и назначения их в прогрессирующей стадии заболевания. Привести к эритродермии могут нерациональная наружная терапия, в том числе применение раздражающих средств до перехода процесса в стационарную стадию, назначение антималярийных препаратов, пенициллина и других препаратов, резкая отмена глюкокортикостероидов. Редко псориатическая эритродермия может развиться в самом начале заболевания при слиянии высыпаний бурно прогрессирующего, в том числе пустулезного, псориаза. Псориатическая эритродермия характеризуется поражением практически всего кожного покрова. Кожа приобретает ярко-красный цвет, становится отечной, в различной степени инфильтрированной, отмечается обильное мелко- и крупнопластинчатое шелушение. Нередко состояние сопровождается сильным зудом. Псориатической эритродермии сопутствует изменение общего состояния: появляется слабость, недомогание, высокая температура, снижение аппетита. Состояние сопровождается глубокими метаболическими нарушениями. Стойкая гиперемия кожи приводит к увеличению теплоотдачи путем испарения и конвекции, возрастают скрытые потери воды. Может развиться сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом. Шелушение сопровождается потерей большого количества рогового вещества, в результате чего снижается уровень сывороточного альбумина и возникают отеки ног. Наблюдаются нарушения функции печени и почек. Потоотделение может быть значительно сниженным, развивается обезвоживание, увеличение периферических лимфатических узлов, выпадение волос. Часто в патологический процесс вовлекаются суставы [2, 3].
Псориатический артрит развивается у 5,94—23,9% пациентов и более, страдающих псориазом [4]. Псориатический артрит может предшествовать высыпаниям на коже, дебютировать одновременно или наступить после кожных проявлений. В 75% случаев поражение кожи предшествует артриту, в 10% происходит одновременно, в 15% случаев псориатический артрит может предшествовать высыпаниям на коже — в такой ситуации при постановке диагноза необходимо ориентироваться на семейный анамнез [5]. Причины поражения суставов остаются невыясненными. Считается, что как и при обыкновенном псориазе, значительную роль играют наследственность и иммунные нарушения, аутоиммунные реакции. Следует учитывать влияние бактериальной и других видов инфекций, включая хламидийную, а также роль нерациональной терапии, особенно глюкокортикостероидными препаратами. Кроме того, есть данные о влиянии избыточной массы тела и ожирения на развитие псориатического поражения суставов [6].
Рентгенологически различные изменения костно-суставного аппарата могут обнаруживаться без клинических признаков поражений суставов. Наиболее часто это околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, остеофиты, кистозные просветления костной ткани, реже — эрозии костей, анкилозы мелких суставов.
Клинически характерна припухлость, краснота, болезненность над пораженными суставами, при энтезопатии — в местах прикрепления сухожилий к костям. Отмечается ограничение подвижности, при множественных поражениях приводящее к утренней скованности. Пальцы становятся похожими на сосиски. Могут наблюдаться деформации суставов, мутилирующие изменения, анкилозы, у некоторых пациентов — миозит, атрофические изменения мышц, прилежащих к суставам. Псориатический артрит, развившийся на фоне эритродермии или пустулезного псориаза, часто протекает тяжело, с нарушением общего состояния и функции внутренних органов. Поражение кожи может отсутствовать, однако чаще (80%) наблюдается одновременное обострение процесса со стороны кожи и суставов. В сравнении с высыпаниями при обыкновенном псориазе, при псориатическом артрите имеются некоторые особенности, а именно — склонность к экссудации, пустулизации, резистентность к терапии, расположение элементов сыпи на сгибательных поверхностях конечностей, на дистальных фалангах с выраженным поражением околоногтевых валиков и ногтевых пластин.
В последнее время прослеживается тенденция к увеличению случаев тяжелых форм псориаза. Это может быть связано со многими причинами, начиная от образа жизни (питание, привычки, недостаток движения, окружающая среда) и заканчивая нерациональным использованием лекарственных препаратов, в том числе в ходе «самолечения» (ультрафиолетовые ванны, местно-раздражающие средства в прогрессирующую фазу заболевания, лекарственные препараты-триггеры), а также с одновременным ростом доли соматической патологии. Высокая распространенность торпидно протекающих, не поддающихся лечению форм псориаза диктует необходимость поиска новых подходов к терапии данного заболевания.
Все больше научных работ последних десятилетий посвящается так называемым «коморбидным состояниям» при псориазе, то есть патологии, сопутствующей и существующей одновременно с псориатическим процессом. Впервые термин «коморбидность» был введен американским врачом, профессором A. Feinstein в 1970 г. (лат. со — вместе, morbus — болезнь) [7]. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о наличии связи псориаза с артритом, воспалительными заболеваниями кишечника, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическим синдромом (ожирение, гипертриглицеридемия, гипергликемия, артериальная гипертензия, инсулинорезистентность), депрессией, неалкогольной жировой болезнью печени, злокачественными новообразованиями и заболеваниями. Не так давно в качестве патологии, ассоциированной с состоянием хронического воспаления при псориазе, предложены и другие расстройства [5].
За рубежом в комплексной терапии псориаза, а также ряда других дерматозов широкое применение нашли экстракорпоральные методы, в частности мембранный плазмаферез, зарекомендовавший себя в качестве высокоэффективного средства лечения многих заболеваний.
Плазмаферез является одним из методов эфферентной терапии, направленной на выведение из организма различных патологических продуктов (лат. efferens — удаление). Термин плазмаферез был предложен в 1914 г. J. Abel и соавт. [8], которые с использованием цитратного антикоагулянта провели серию экспериментов на животных с возвращением эритроцитов донору. С течением времени плазмаферез внедрялся в различные сферы медицины: использовался для получения донорской плазмы, для удаления патологических клеток и токсинов из крови, уменьшения патологического пула клеток крови, для лечения больных с макроглобулинемией Вальденстрема и ревматоидным артритом и т. д. В настоящее время плазмаферез применяется более чем при 100 различных заболеваниях и синдромах. Методика используется в акушерстве и гинекологии, гематологии, хирургии, пульмонологии, кардиологии, нефрологии, неврологии, наркологии, психиатрии, дерматологии, реаниматологии, педиатрии, онкологии и некоторых других областях медицины. За рубежом плазмаферез входит в комплексную терапию склеродермии, дерматомиозита, буллезных дерматозов, волчанки, хронической крапивницы, токсического эпидермального некролиза, гангренозной пиодермии, тяжелого, не поддающегося лечению псориаза и других состояний [9]. В нашей стране также накоплен положительный опыт применения плазмафереза в терапии кожных заболеваний, однако в силу различных причин методика применяется значительно реже.
Для мембранного плазмафереза используют половолоконные и плоские фильтры. Размер отверстий составляет 0,2—0,77 mk, что препятствует прохождению через них клеток крови, в то время как плазма проходит свободно. Элиминации подлежат иммунные комплексы, нормальные метаболиты, экзогенные токсины. При псориазе плазмаферез показан больным с эритродермией, а также пациентам с экссудативной формой заболевания [10, 11]. Имеются сообщения об эффективности данного метода в качестве дополнительного лечения при псориатическом артрите [12]. При псориазе курс лечения состоит из 7—10 процедур с интервалом 1—2 дня с удалением по 800—1000 мл плазмы за одну процедуру. После первой процедуры плазмафереза уровень циркулирующих иммунных комплексов в крови возрастает (феномен рикошета), что свидетельствует о перемещении их из тканей в кровяное русло, в связи с чем возможно обострение патологического процесса. Последующие процедуры сопровождаются ускоренным разрешением высыпаний на коже. Возможно разделение терапии псориаза с использованием плазмафереза на два этапа: на I этапе проводят курс плазмафереза, а в последующем, при стабилизации патологического процесса и отсутствии свежих высыпаний переходят ко II этапу — к назначению ультрафиолетового облучения, фотохимиотерапии, цитостатиков или синтетических ретиноидов. Критериями эффективности лечения служат снижение инфильтрации и последующий регресс папул и бляшек, увеличение количества Т-лимфоцитов, стимуляция фагоцитирующей активности нейтрофилов, элиминация из крови циркулирующих иммунных комплексов [8, 10]. Кроме того, возможно применение методики лечения, включающей в себя сеанс гемосорбции, четыре сеанса плазмафереза в сочетании с облучением крови ультрафиолетовыми или лазерными лучами с последующей энтеросорбцией. Проведение 2—3 курсов такой терапии приводило к клиническому улучшению у 91% больных [13, 14].
Цель исследования — изучить влияние плазмафереза на эффективность комплексной терапии тяжелых форм псориаза.
Материал и методы
В филиалах Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы «Клиника им. В.Г. Короленко» и «Вешняковский» в период 2011—2015 гг. в комплексную терапию тяжелых форм псориаза был включен плазмаферез. Под нашим наблюдением находились 102 пациента с торпидным, плохо поддающимся лечению псориатическим процессом на коже, с диагнозами: распространенный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия, распространенный псориаз, экссудативная форма, прогрессирующая стадия и псориатическая эритродермия. У части пациентов высыпаниям на коже сопутствовал псориатический артрит. Все пациенты получали ранее методики и препараты «резерва»: ПУВА-терапия, метотрексат, системные ретиноиды. Возрастной ценз колебался от 18 до 77 лет. Срок заболевания составлял от 9 мес до 25 лет. Период госпитализации составлял от 21 до 28 дней. Пациенты получали комбинированную терапию, включающую дезинтоксикационные средства (гемодез, 0,9% раствор натрия хлорида), гепатопротекторы, седативные и антигистаминные препараты (при наличии выраженного зуда), наружные средства (мази с содержанием салициловой кислоты 2—5%, дегтя, нафталана, топические стероиды, кальципотриол). В комплексную фармакотерапию 53 пациентов был включен мембранный плазмаферез. Процедуру проводили на портативном полифункциональном аппарате ГЕМОС-ПФ для плазмафереза, гемосорбции и других методов детоксикации. Аппарат работает по щадящей и наиболее безопасной одноигольной схеме подключения единственной периферической вены. Возможно и двухигольное подключение. Адаптивно подстраивается к венозному кровотоку пациента. Аппарат Гемос-ПФ обладает оптимальным сочетанием клинической эффективности, повышенной безопасности, высокой надежности, компактности и мобильности. Курс лечения состоял из 1—8 процедур, которые выполнялись с интервалом от 1 до 3 дней. В ходе курса мембранного плазмафереза удалялось 1—1,5 объема циркулирующей плазмы. Значительная часть пациентов сочетали проведение курса плазмафереза с применением различных методик физиотерапевтического воздействия (внутривенное лазерное облучение крови, ПУВА-терапия, магнитотерапия, ультрафиолетовое облучение). Другой группе пациентов, состоявшей из 49 человек, в силу различных причин (возраст, тяжелая сопутствующая патология) применение процедур плазмафереза было не показано. Данные пациенты выступили в качестве группы контроля. До лечения, в процессе и по окончании терапии, помимо визуального контроля за регрессом высыпаний, оценивали следующие показатели: индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index — индекс распространенности и тяжести псориаза, диапазон 1—72 балла) до лечения составлял в среднем 29,4 балла; индекс DLQI (Dermatology Life Quality Index — Дерматологический индекс качества жизни, диапазон 1—30 баллов) — до лечения составлял в среднем 22,3 балла, данные клинического, биохимического анализов крови.
Результаты
Согласно нашим наблюдениям, наиболее эффективной оказалась методика комбинированной терапии с включением процедур плазмафереза, что отразилось в ходе оценки индексов PASI и DLQI, а также динамики биохимического анализа крови. На момент выписки пациенты 1-й группы существенно опережали группу контроля по этим показателям. Так, средний индекс PASI у пациентов данной группы в день выписки составлял 7,2 балла, в то время как у группы контроля — 18,3 балла (рис. 1). Индекс DLQI после лечения имел значения 9,8 балла против 14,1 балла соответственно (рис. 2). В отношении динамики показателей биохимического анализа крови было отмечено следующее: у пациентов 1-й группы наблюдалась более выраженная нормализация печеночных трансаминаз. В клиническом анализе крови не было выявлено выраженных изменений, непосредственно связанных с каким-либо конкретным методом терапии. Если до лечения отмечались отклонения в ту или иную сторону, то на момент выписки большинство показателей приблизились или достигли границ нормальных значений как у исследуемой группы, так и у группы контроля. Следует отметить, что у пациентов 1-й группы клиническое выздоровление наступало быстрее, а период ремиссии, согласно данным наблюдения в течение 2 лет, у этой группы пациентов удлинялся.
Рис. 1. Динамика среднего индекса PASI в процессе лечения.
Рис. 2. Динамика индекса DLQI в процессе лечения.
Клинический случай
Пациент Н., 36 лет, поступил в филиал «Клиника им. В.Г. Короленко» с диагнозом распространенный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия. Пациент предъявлял жалобы на высыпания на коже волосистой части головы, туловища, конечностей, сопровождающиеся умеренным зудом. Согласно данным анамнеза, считает себя больным в течение 12 лет, когда впервые после перенесенного стресса отметил появление высыпаний на коже волосистой части головы. В течение нескольких лет не лечился, отмечал постепенное распространение высыпаний на кожу конечностей. Прогресс заболевания связывает с эпизодическим употреблением крепких спиртных напитков. Около 8 лет назад в связи с усугублением патологического процесса на коже обратился к дерматологу по месту жительства, был диагностирован псориаз. Лечился амбулаторно (седативные препараты, гепатопротекторы, наружно кортикостероидные мази и кремы, мази с содержанием 2—3% салициловой кислоты), с временным положительным эффектом. Обострение заболевания отмечал до 2 раз в год, преимущественно весной и осенью. В анамнезе однократная госпитализация в филиал «Клиника им. В.Г. Короленко», где в комплексной терапии был назначен метотрексат, после применения которого возникла аллергическая реакция в виде острой крапивницы. В течение последних лет высыпания распространились на кожу лица, туловища, конечностей. Течение заболевания носит непрерывнорецидивирующий характер, в связи с чем на протяжении 10 мес самостоятельно еженедельно применяет инъекции препарата дипроспан, после попытки отмены которого отмечает резкое усугубление псориатического процесса на коже (рис. 3).
Рис. 3. Пациент Н., 36 лет, на момент поступления в стационарное отделение.
В ходе данной госпитализации было назначено следующее обследование: клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, исследование крови на HBsAg, aHCV, иммуноферментный анализ суммарный к Treponema pallidum, консультация терапевта, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек. По результатам обследования были выявлены лейкоцитоз (10,3·109/л), повышение уровня печеночных трансаминаз в 2,5 раза от границ нормы, по данным УЗИ — диффузные изменения печени.
Учитывая данные анамнеза, а также результаты обследования, назначение метотрексата и ПУВА-терапии не было показано. Пациент получал комплексную фармакотерапию (дезинтоксикационные средства, седативные препараты, гепатопротекторы, антигистаминные препараты в связи с умеренным зудом, наружно 2% салициловую мазь с небольшим количеством глюкокортикостероида) в сочетании с процедурами плазмафереза. Были проведены три процедуры мембранного плазмафереза с интервалом 4 дня, уже после второй процедуры было отмечено выраженное клиническое улучшение (рис. 4). Срок госпитализации составил 21 день. По результатам лабораторного скрининга накануне выписки уровень лейкоцитов в периферической крови, а также уровень трансаминаз приблизились к границам нормы. Отмечалось снижение индекса PASI на 75% от исходного. Таким образом, несмотря на длительное самостоятельное использование инъекционного пролонгированного кортикостероида, тяжелые распространенные проявления псориаза на момент поступления, отсутствие возможности назначения препаратов резерва, за относительно короткий срок госпитализации были отмечены как регресс высыпаний на коже, так и улучшение лабораторных показателей, что свидетельствует об эффективности примененной методики.
Рис. 4. Пациент Н., 36 лет. Клиническая картина после второй процедуры плазмафереза.
Выводы
Полученные в ходе исследования данные позволяют утверждать, что методика комплексной фармакотерапии псориаза в сочетании с плазмаферезом позволит сократить время пребывания в стационаре, продлить ремиссию заболевания, а в перспективе, возможно, снизить дозировку или даже отказаться от использования препаратов резерва, обладающих токсичными свойствами и множеством побочных эффектов. Как было отмечено выше, сегодня доказана связь псориаза с коморбидными расстройствами. Сопутствующие состояния продолжают изучаться, и с получением новых данных в скором времени этот список, возможно, будет расширен и дополнен. Ввиду широкого применения плазмафереза в различных отраслях медицины целесообразно внедрение данного метода в рутинную клиническую практику для лечения псориаза, сопряженного с коморбидными расстройствами, в том числе в комплексной терапии последних.
