Генерализованный пустулезный псориаз Цумбуша, осложненный тромбозом глубоких вен нижних конечностей
Авторы:
Е. А. Бахлыкова
Тюменская государственная медицинская академия, Тюмень, Россия, 625023
Н. Н. Филимонкова
Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии, Екатеринбург, Россия, 620023
С. Л. Матусевич
Тюменская государственная медицинская академия, Тюмень, Россия, 625023
Г. Ю. Ковкова
Тюменская государственная медицинская академия, Тюмень, Россия, 625023
С. А. Манцурова
Тюменский областной кожно-венерологический диспансер, Тюмень, Россия, 625003
DOI: 10.17116/klinderma2015139-43
Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(1): 39-43
Генерализованный пустулезный псориаз (ГПП), тип Цумбуша — тяжелая форма псориаза, требующая неотложной помощи и правильной врачебной тактики, так как от этого часто зависит жизнь пациентов. ГПП относится к редкой разновидности псориаза с острым, реже подострым или хроническим течением, развивается спонтанно или в результате трансформации из других форм псориаза и, как правило, переходит в обычную форму псориаза [1]. Впервые пустулезный псориаз был описан немецким дерматологом L. Zumbusch в 1909 г., хотя, возможно, приоритет в его описании принадлежит M. Kaposi в 1893 г. и O. Kren в 1907 г. [2]. Мюнхенский дерматолог Цумбуш описывал ГПП как гнойный чешуйчатый лишай (psoriasis suppurativa). Рассматривался случай заболевания брата и сестры: у брата пустулезные высыпания возникали периодически на бляшках обычного псориаза, в том числе и при применении раздражающих мазей, у сестры же острый приступ внезапно принял пустулезный характер, и больная погибла [3].
Наиболее типично заболевание развивается у лиц старше 40 лет, спонтанно (тип Цумбуша) либо на фоне обычного псориаза. Взрослые болеют чаще, дети страдают очень редко. Заболевание может начинаться с поражения акральных частей и сгибательных поверхностей конечностей. ГПП обычно ассоциируется с выраженными системными признаками и может приводить к угрожающим жизни осложнениям, таким как бактериальная суперинфекция, сепсис и обезвоживание [2]. Состояние относится к числу тяжелых и может закончиться летальным исходом [4].
Возникновению острого ГПП способствуют инфекции, гормональные нарушения, выраженные стрессовые воздействия, применение в прогрессирующей стадии псориаза мышьяка, антималярийных препаратов, препаратов лития, антибиотиков, β-блокаторов, фенилбутазона, пероральных контрацептивов, быстрая отмена кортикостероидов, нерациональная наружная терапия дегтем, антралином и прочие факторы [5]. Считается, что при пустулезном псориазе посев содержимого пустул не дает роста микроорганизмов, т. е. они стерильны. Однако некоторые авторы, в частности Г.Я. Шарапова и соавт., отмечают присутствие золотистого стафилококка у некоторых пациентов [6].
Острый ГПП начинается с резкого ухудшения общего состояния (лихорадка, недомогание, разбитость, артралгии, лейкоцитоз, повышение СОЭ) и диссеминации по всему туловищу и конечностям, включая ногтевые ложа, ладони и подошвы эритематозных папул и бляшек с поверхностными пустулами диаметром 2—3 мм и скоплением гноя [1, 2, 6]. В течение нескольких часов развивается яркая огненно-красная эритема, которая охватывает обширные участки кожи вплоть до состояния эритродермии. На фоне яркой эритемы появляются мелкие поверхностные пустулы, сопровождающиеся жжением и болью [5]. Кожа становится чрезвычайно чувствительной. На фоне эритемы появляются мелкие сгруппированные поверхностные пустулы, их становится все больше, они сливаются с образованием «гнойных озер» [6]. Гнойные элементы могут появляться как на непораженной коже, так и на очагах псориаза у больных, ранее болевших псориазом, или у здоровых людей. «Гнойные озера» могут быстро превратиться в очаги, покрытые корочками, после отторжения которых обнажаются сочные эрозированные поверхности. Эрозии быстро эпителизируются. Пустулы могут появляться волнообразно в течение от 1 нед до 2 мес, по мере подсыхания одних элементов на соседних участках появляются другие. С момента исчезновения пустул большинство других симптомов, таких как головная боль и лихорадка, обычно стихают. На коже может сохраняться яркая эритема и проявления обычного псориаза [7]. На слизистой оболочке полости рта патологический процесс характеризуется расположенными в области языка мигрирующими кольцевидными эритематозными элементами, покрытыми набухшими белыми чешуйками или эрозиями с географическими очертаниями [2].
Течение острого ГПП сопровождается ремиссиями и обострениями. После прекращения новых пустулезных высыпаний состояние больного улучшается, снижается температура тела [8]. ГПП с лихорадкой и интоксикацией без адекватного лечения может вызвать летальный исход в острую фазу заболевания в связи с развитием сердечной и легочной недостаточности. Более тяжелый прогноз у пожилых пациентов с ГПП. В крайне редких случаях ситуация осложняется острым респираторным дистресс-синдромом [7]. Осложнения возникают у 17% больных, летальные исходы — в 2% случаев ГПП [9].
Приводим наше наблюдение. Пациент С., 52 лет, 4 февраля 2014 г. поступил в стационарное отделение областного кожно-венерологического диспансера с жалобами на слабость, обширные высыпания на коже лица, волосистой части головы, туловища, конечностей, выраженный зуд и чувство жжения, повышение температуры тела до 38,4 °С. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии пациент был направлен из дерматовенерологического отделения Центральной городской больницы (ЦГБ) Ноябрьска с диагнозом: генерализованный пустулезный псориаз. Сопутствующие заболевания: острый тромбоз глубоких вен правой нижней конечности; остеохондроз поясничного отдела позвоночника; хронический тонзиллит, вне обострения (прилагался выписной эпикриз медицинской карты стационарного больного).
Anamnesis morbi. Считает себя больным с 27 ноября 2013 г., когда на фоне полного здоровья отметил изменения нескольких ногтевых пластин кистей в виде покраснения околоногтевых валиков с наличием гнойного отделяемого из-под них. Был госпитализирован в инфекционное отделение ЦГБ 30.11.13 с диагнозом «стрептодермия». Спустя 2 дня (02.12.13) пациент переведен в дерматовенерологическое отделение с диагнозом «аллергический контактный дерматит кистей, осложненный пиодермией, распространенные аллергиды. При бактериологическом посеве отделяемого из раны паронихии (от 05.12.13) был выделен Streptococcus рyogenes. Осмотрен хирургом, который диагностировал паронихию. Проведена хирургическая обработка с удалением ногтевых пластин. На фоне антибактериальной и гормональной терапии состояние продолжало ухудшаться. Процесс приобрел генерализованный характер в виде эритродермии и гиперстезии кожных покровов, сопровождался лихорадкой до фебрильных цифр. 08.12.13 состояние осложнилось тромбозом глубоких вен правой нижней конечности, по поводу чего проведена операция (кроссэктомия справа). Переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии с диагнозом «генерализованная инфекция кожи и подкожно-жировой клетчатки, множественные гнойные паронихии кистей, целлюлит бедер, токсико-аллергический дерматит». Получал лечение: инфузионная терапия, внутримышечно цефтриаксон, сультасин; внутривенно авелокс, преднизолон в дозе 360 мг (пульс-терапия) с переводом на метилпреднизолон 48 мг в сутки перорально с дальнейшим снижением дозы на 8 мг 1 раз в 3 дня; метотрексат 20 мг внутримышечно 1 раз в неделю; местная терапия топическими глюкокортикостероидами. На фоне проводимого лечения состояние оставалось без положительной динамики: кожный процесс приобрел универсальный характер, отмечалось нарастание гиперемии кожи, крупнопластинчатое шелушение; на коже предплечий, бедер, груди, в паховых и подмышечных складках на фоне четко ограниченной гиперемии были видимы множественные мелкие поверхностные пустулы, экссудативные корки. После заочной консультации со специалистами Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии был выставлен диагноз «генерализованный пустулезный псориаз» и рекомендовано к схеме лечения добавить ацитретин 30 мг в сутки. Рецидив острого тромбоза глубоких вен правой нижней конечности развился у пациента 25.01.14. Ангиохирургом назначен варфарин 5 мг в сутки, эноксапарин натрия 0,8 мл подкожно 2 раза в день, эластичное бинтование конечности.
Проведено обследование в ЦГБ города Ноябрьска. При спиральной компьютерной томографии органов брюшной полости (от 03.01.14) обнаружены признаки артеросклероза аорты, небольшой двусторонний плевральный выпот. Цитологическое исследование (от 09.01.14): пласты, скопления, изолированные безъядерные чешуйки многослойного плоского эпидермиса (МПЭ) — признак гиперкератоза. Небольшое число клеток МПЭ средних и нижних слоев с умеренными реактивными изменениями в виде пролиферации, дистрофии. Выраженный воспалительный фон — преобладают нейтрофилы, немного лимфоцитов, моноцитов, единичные эозинофилы. Участки волокнистых структур. Обильная мелкая смешанная флора. Большое количество округлых мелких структур (артефакты? споры гриба?). Цитологические признаки гиперкератоза, выраженного воспалительного процесса.
Антинуклеарные антитела не обнаружены (от 09.01.14). Уровень IgE (от 13.01.14) — 966 МЕ/мл. Маркеры гепатита В, С (от 19.12.13), а также антитела к ВИЧ, HBsАg (от 23.12.13) не обнаружены. Бактериологическое исследование крови (от 16.12.13) — аэробная микрофлора не выделена. Биохимический анализ крови (от 02.02.14): протромбиновый индекс — 41,0% (норма 70—105%), протромбиновое время — 22,1 с (12,5—15,5 с), международное нормализованное отношение — 1,96 (0,80—1,20).
Было принято решение о переводе пациента в Областной кожно-венерологический диспансер (ОКВД) Тюмени.
Аnamnesis vitae. В районе Крайнего Севера проживает с 1996 г. Проходил срочную службу в Афганистане, где имел ножевое ранение в область сердца в 1980 г. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит А, В, С отрицает. Отмечает остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Аллергологический анамнез не отягощен. Курит по одной пачке сигарет в день, алкоголь употребляет редко.
Status localis. При поступлении в ОКВД Тюмени патологический процесс на коже носит распространенный диффузный характер и локализуется на коже головы, лица, туловища, верхних и нижних конечностей (см. рисунок, а, б, в). Процесс представлен множественными эритематозно-сквамозными элементами, сливающимися между собой по типу эритродермии, умеренно инфильтрированными, ярко-красного цвета. На передней поверхности брюшной стенки, на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей сгруппированы мелкие пустулы с мутным содержимым, местами покрытые серозно-гнойными корками. На коже волосистой части головы и в области ушных раковин отмечается обильное мелко-пластинчатое шелушение. На коже ладоней и подошв имеются очаги гиперкератоза, шелушения, подчеркнут кожный рисунок. Ногтевые пластинки кистей деформированы, разрыхлены, на первых пальцах имеют вид наслоения гиперкератотических масс. Язык гипертрофирован, на его поверхности отмечается складчатость, в бороздах — белый налет (см. рисунок, г). На коже правой голени подкожные вены извитые, в области внутренней лодыжки выражена гиперпигментация кожи. Индекс PASI — 57,6.
Клинико-морфологическая картина генерализованного пустулезного псориаза Цумбуша у пациента С., 52 лет, до (а—г) и после (д) комбинированной терапии с ацитретином.
Обследование. Общий анализ крови (от 05.02.14): лейкоциты — 17,65·109/л, эритроциты — 4,19·1012/л, гемоглобин — 121 г/л, тромбоциты — 224·109/л, эозинофилы — 0, палочкоядерные — 2, сегментоядерные — 87, лимфоциты — 4, моноциты — 7, СОЭ — 40 мм/ч. Общий анализ мочи (от 07.02.14): рН 6,0, прозрачная, желтая, удельный вес — 1030, белок — отрицательно; сахар — 2,8 ммоль/л; уробилиноген — отрицательно; лейкоциты, эритроциты — отрицательно; кетон — отрицательно; нитраты — отрицательно. Биохимический анализ крови (от 06.02.14): общий билирубин — 12 мкмоль/л, прямой билирубин — 1 мкмоль/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 32 Ед/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 34 Ед/л, щелочная фосфатаза — 243 Ед, серомукоид — 0,89, С-реактивный белок (СРБ) — 3 Ед, глюкоза в крови — 6,7 ммоль/л, триглицериды (ТГ.— 2,9 ммоль/л, амилаза — 35 Ед/л, общий белок — 66 г/л, ревмофактор — 1 Ед, мочевина — 7,7 ммоль/л, креатинин — 91 мкмоль/л, холестерин — 5,73 ммоль/л.
При бактериологическом посеве содержимого пустул кожи туловища (от 05.02.14) выделен Staphylococcus еpidermidis. Бактериологический посев содержимого пустул кожи предплечья (от 05.02.14) — умеренный рост S. аureus. Бактериологический посев слизистой миндалин (от 05.02.14) — выделена Escherichia coli — 10² КОЕ/г.
На основании анамнеза, клинических и лабораторных данных был выставлен диагноз «генерализованный пустулезный псориаз (тип Цумбуша), прогрессирующая стадия, впервые выявленный, тяжелое течение. Посттромбофлебитический синдром. Хроническая венозная недостаточность I—II степени».
Проводимое лечение в ОКВД Тюмени: цефазолин 1,0 внутримышечно 3 раза в сутки в течение 7 дней; 0,9% раствор натрия хлорида 400,0 внутривенно 1 раз в сутки 7 дней; 1% раствор тавегила 2,0 внутримышечно 2 раза в сутки 7 дней; 30% раствор натрия тиосульфата 10,0 внутривенно 7 дней; капсулы ацитретин 50 мг в сутки 9 дней; метилпреднизолон 24 мг в сутки перорально; варфарин 3,25 мг по 2 таблетки в сутки; раствор эноксапарин натрия 4000 ЕД внутрикожно 2 раза в сутки. Наружное лечение: крем белогент 2 раза в день 10 дней.
В динамике общий анализ крови (от 12.02.14): лейкоциты — 13,88·109/л, эритроциты — 4,23·1012/л, гемоглобин — 127 г/л, тромбоциты — 327·109/л, эозинофилы — 0, палочкоядерные — 2, сегментоядерные — 77, лимфоциты — 11, моноциты — 10, СОЭ — 36 мм/ч. Общий анализ мочи (от 12.02.14): рН 6,5, прозрачная, желтая, удельный вес — 1025; белок, сахар, уробилиноген, лейкоциты, эритроциты, кетон, нитраты — отрицательно. Биохимический анализ крови (от 12.02.14): общий билирубин — 12 мкмоль/л, прямой билирубин — 2 мкмоль/л, АСТ — 42 Ед/л, АЛТ — 39 Ед/л, щелочная фосфатаза — 256 Ед, серомукоид — 0,25, СРБ — отрицательно, сахар крови — 6,7 ммоль/л, ТГ — 2,9 ммоль/л, амилаза — 35 Ед/л, общий белок — 67 г/л, ревмофактор — 1 Ед, мочевина — 6,4 ммоль/л, креатинин — 106,9 мкмоль/л, холестерин — 6,93 ммоль/л.
Пациент был выписан с клиническим улучшением: пустулезные элементы на коже регрессировали, инфильтрация значительно уменьшилась, сохранялась умеренная гиперемия кожных покровов, незначительное шелушение кожи волосистой части головы, тыла стоп кистей (см. рисунок, д). Индекс РАSI составил 12,5.
Рекомендовано продолжить прием ацитретина по 25 мг в сутки, метилпреднизолон по 20 мг в сутки перорально с последующим снижением на одну таблетку в 3 дня, омепразол по 20 мг 2 раза в день, аспаркам по 1 таблетке 3 раза в день, наблюдение дерматовенеролога, сосудистого хирурга.
Обсуждение
Данный клинический случай демонстрирует необходимость ранней диагностики тяжелой формы ГПП, угрожающего осложнения в виде тромбоза глубоких вен нижних конечностей, а также положительный эффект от комбинированной терапии с ацитретином. Кроме того, нахождение в содержимом пустул патогенных стафилококков, а также на слизистой зева кишечной палочки подразумевает важную роль инфекции в развитии и течении ГПП. Высокий уровень IgЕ (966 МЕ/мл) подтверждает иммунореактивный характер поражения кожи.
