Редкие и атипичные проявления вульгарного псориаза

ГКБ №14 им. В.Г.Короленко, Москва
Вульгарный (обыкновенный) псориаз встречается очень часто, поэтому его типичные проявления легко узнаваемы. Характерны высыпания в виде бляшек, покрытых обильными жирными чешуйками грязно-белого цвета. Излюбленная локализация – локти, колени, волосистая часть головы. Затруднения в его диагностике могут создавать только редко встречающиеся клинические формы.
Первичным морфологическим элементом при псориазе является мелкое бледно-розовое пятно с легким налетом серебристых чешуек на его поверхности (рис. 1). На этом этапе нередко ставят ошибочный диагноз разноцветного (отрубевидного) лишая или розового лишая Жибера. Однако при деликатном поскабливании элемента можно наблюдать в той или иной степени выраженности классические для этого дерматоза феномены: симптом стеаринового пятна, терминальной пленки и кровяной росы.1-3.jpg
Каплевидный псориаз (psoriasis guttata) характеризуется появлением мелких точечных папул красного цвета со скудным шелушением (рис. 2). Элементы впоследствии увеличиваются в размерах, сливаются между собой, превращаются в бляшки. Эта форма возникает чаще всего у детей или молодых людей после инфекции, вызванной стрептококками.
Фолликулярный псориаз (psoriasis follicularis) не имеет достаточных различий с каплевидным псориазом, чтобы говорить о двух разных клинических вариантах этого дерматоза. Также представлен милиарными папулами, расположенными на участках кожи с сально-волосяными фолликулами [1]. Некоторые авторы выделяют взрослую форму в виде фолликулярных папул, занимающих значительные поверхности туловища и конечностей, и детскую форму, при которой небольшие асимметричные бляшки из отдельных сгруппированных, но не слившихся фолликулярных элементов окружены здоровой кожей [2].
Шиповидный фолликулярный псориаз (psoriasis follicularis spinulosa) напоминает красный отрубевидный волосяной лишай Девержи, но отличается от него полусферической, а не остроконечной формой (рис. 3). Также отсутствуют роговые конусы Бенье на тыле фаланг пальцев кистей, гиперкератоз ладоней и подошв, нет западающих внешне не измененных участков желтовато-красной инфильтрированной кожи. Патоморфологическое исследование подтверждает диагноз этой редкой формы псориаза, которую Брок называл лихеноидным псориазом, а Кейнинг – универсальным спинулезным фолликулярным псориазом.
Псориаз складок (psoriasis inversa), по данным американских авторов, встречается у 3–7% больных псориазом [3]. Клинически представлен зудящими бляшками с очень четкими границами ярко-красного цвета с гладкой и блестящей поверхностью без признаков шелушения. Локализуется в межъягодичных, паховых, подмышечных складках, а также под молочными железами (рис. 4). Часто принимается за аллергический дерматит или микоз складок, от которых отличается хроническим торпидным течением. Иногда по краю бляшки можно видеть возвышающийся прерывистый бордюр с чешуйками на его поверхности, что указывает на присоединившуюся микотическую инфекцию. Тепло, влажность и трение в складках способствуют обсеменению псориатических бляшек бактериями, грибами или патогенными дрожжами, что способствует экзематизации с мокнутием и образованием эрозий. Помимо крупных складок при псориазе встречаются поражения в пупочной складке, наружном слуховом проходе и даже в межпальцевых складках кистей и стоп в виде эритемы с желтоватым оттенком или незначительным гиперкератозом.
Псориаз волосистой кожи головы может создавать диагностические затруднения только в случае изолированного поражения. В типичных случаях на коже головы среди волос заметны четко отграниченные бляшки с крупнопластинчатым шелушением и эритематозным венчиком, выступающим на 1–2 см за зону роста волос (рис. 5). При сильном зуде кожа легко травмируется, образуются кровянистые корочки. Сходная клиническая картина наблюдается и при себорейной экземе, но границы здесь не такие четкие, а чешуйки более жирные. Дифференциальной диагностике помогает наличие признаков псориаза на других участках тела или на ногтях, а также указание на случаи псориаза в семье.
Псориаз ладоней и подошв может быть изолированным. При отсутствии специфических поражений на ногтях или коже его диагностика становится затруднительной. Типичны симметричные кератотические бляшки с более или менее выраженным шелушением. Вокруг очага овальных или полициклических очертаний обычно заметна узкая полоска эритемы, четко отграничивающая пораженную зону. Отложения роговых масс иногда покрывают толстым слоем всю поверхность кистей и стоп, а иногда и пальцев, что увеличивает сходство клинической картины с кератодермиями. Правильной диагностике псориаза помогают симметричность высыпаний и, главное, эритематозный бордюр с четкими границами, не выходящими за пределы кистей и стоп. Тщательный анамнез особенно важен для отличия псориаза от наследственных кератодермий ладоней и подошв, начинающихся, за редким исключением, в детстве. Дифференциальная диагностика проводится с клинически сходными дерматозами. Климактерическая кератодермия (болезнь Хакстхаузена), занимающая среднюю часть ладоней, отличается кератозом желтоватого цвета без четких границ и эритематозного венчика. Также характерен гиперкератоз по краю стоп и на пятках. Тилотическая (роговая) экзема обычно начинается на одной ладони (чаще правой), но затем высыпания становятся симметричными. Очаги гиперкератоза не имеют четких границ. Выраженный кератоз располагается только в центральной части очага, а не по всей его поверхности. Кроме того, в анамнезе у больных роговой экземой имеются указания на периоды появления везикул, а также на ремиссии при изменении условий жизни (отпуск, смена работы).1-4.jpg
Псориаз ногтей – наиболее частый признак этого дерматоза, особенно при эритродермии или артропатическом псориазе. Изменения ногтей регистрируются у 75–80% больных артропатическим псориазом, но только у 15–30% пациентов с интактными суставами. Проявляется либо симптомом наперстка – точечными ямками на ногтевой пластинке (рис. 6), либо ониходистрофией в виде подногтевого гиперкератоза. Характерные поражения ногтей, даже при отсутствии кожных высыпаний, являются важным аргументом для постановки предположительного диагноза псориаза. Симптомы сопутствующей артропатии хотя бы одного пальца уверенно подтверждают этот диагноз. Изменения ногтей встречаются и при других дерматозах (экземе, красном плоском лишае) или при микозе, за который часто принимают изолированные формы псориаза. Возможны случаи инфицирования разрыхленных ногтевых пластин патогенными дрожжами или синегнойной палочкой, что следует учитывать при оценке клинической картины.
https://dermatology.con-med.ru/article/223581/?sphrase_id=396053