Псориатический сакроилиит и псориатический анкилозирующий спондилоартрит

 

Номера страниц в выпуске: 18-23

 

В.В.Бадокин

 

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

 

Выделение псориатического артрита (ПА) в качестве самостоятельной нозологической единицы основано, прежде всего, на особенностях поражения опорно-двигательного аппарата. Клиническая картина ПА и его рентгенологические проявления во многом близки таковым при ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите (болезни Бехтерева) и многим другим воспалительным заболеваниям суставов и позвоночника. В то же время имеются и присущие только ПА черты, при этом большое значение приобретают не отдельные, хотя и важные в диагностическом плане симптомы, а их сочетания (симптомокомплексы). Своеобразие клинико-рентгенологической картины суставного синдрома позволяет верифицировать этот диагноз не только на ранней стадии патологического процесса, но и в случаях дебюта заболевания с суставного синдрома, а не кожного (ПА без псориаза) [1–3]. ПА является типичным представителем серонегативных спондилоартритов (ССА). По нашему мнению, оно является хроническим системным прогрессирующим заболеванием, ассоциированным с псориазом, которое приводит к развитию хронического эрозивного артрита, костной резорбции, множественным энтезитам и спондилиту. В этом определении спондилит или воспалительный процесс в позвоночнике постулируется как один из наиболее определяющих стигматов ПА. Как известно, в группу ССА, помимо ПА, входят анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), ювенильный анкилозирующий спондилоартрит, реактивные артриты, воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), SAPHO-cиндром и SEA-cиндром (серонегативная энтезопатическая артропатия), недифференцированный спондилит [4–6]. Эта группа заболеваний имеет многие общие клинические, рентгенологические, генетические и серологические признаки. В частности, их характеризует наличие моно-, олиго- и полиартрита, энтезопатий, кожных, гастроинтестинальных и генитальных проявлений, поражение слизистых оболочек и глаз, отсутствие ревматоидного фактора, наследственная предрасположенность, наличие перекрестных симптомов между отдельными заболеваниями этой группы. Сюда же относится преобладание лиц мужского пола, а также высокая заболеваемость в пубертатном и молодом возрасте. Их характеризует и однотипность ответа на проводимую терапию. Определяющим признаком является сакроилиит с сопутствующим спондилитом или без него. При CCА наследственная предрасположенность находит свое подтверждение прежде всего носительством HLA-B27 [7, 8]. Это в равной степени относится и к ПА. HLA-B27 выступает в качестве маркера псориатического сакроилиита или псориатического анкилозирующего спондилоартрита (ПАС). Частота его обнаружения достигает 75–90% при наличии анкилозирующего спондилоартрита у больных псориазом и не превышает 28% при ПА без поражения позвоночника, а при неосложненном псориазе она близка к таковой в популяции. Этот антиген является фактором риска ПАС, при этом он имеет диагностическое и прогностическое значение. В то же время возможен воспалительный процесс в позвоночнике и при отсутствии этого генетического маркера. Заинтересованность осевого скелета при ПА простирается от изолированного сакроилиита до яркой картины спондилоартрита. У некоторых больных с самого начала заболевания развивается симптоматика яркого спондилоартрита с выраженными болями воспалительного типа в позвоночнике, ограничением его подвижности, длительной ригидностью и функциональной недостаточностью позвоночника, в то время как у других больных воспалительный процесс в осевом скелете имеет доброкачественное течение на всем протяжении заболевания, локализуется в крестцово-подвздошных (КрП) суставах и не распространяется в отличие от болезни Бехтерева на вышележащие отделы позвоночника («изолированный псориатический сакроилиит»). В эволюции ПА наблюдаются различные взаимоотношения между поражением кожи, суставов и позвоночника. Обычно сакроилиит и/или спондилоартрит развиваются одновременно с периферическим артритом, но иногда предшествует ему. Это относится и к соотношению поражения позвоночника и первых высыпаний псориаза. По данным Wright [9], в группе больных с преобладающей картиной ПАС вертебральная симптоматика, как правило, предшествовала кожным изменениям. Изменения в КрП суставах и позвоночнике наблюдаются у больных с псориазом и без поражения суставов. Псориатический сакроилиит чаще ассоциируется с тяжелым течением дерматоза. Он обычно протекает бессимптомно и может быть единственным проявлением поражения осевого скелета. Клинико-рентгенологическая характеристика воспалительного процесса в осевом скелете основана на длительном изучении нами 420 больных с достоверным диагнозом ПА и большой давностью заболевания (до 44 лет). Период наблюдения достигал 16 лет. Характер поражения кожи верифицировался квалифицированным врачом-дерматологом и был представлен всеми известными вариантами псориаза – от ограниченного вульгарного до универсальной эритродермии и генерализованного пустулезного псориаза. Сакроилиит у больных псориазом выявляется в широких пределах: – от 19 до 85% случаев [10, 11]. Псориатический сакроилиит и ПАС могут наблюдаться и без периферического артрита, но, как правило, встречаются при наличии воспалительного процесса в суставах [12–14]. По нашим данным, клинические признаки сакроилиита имелись у 72,4% больных и рентгенологические – у 66,8%. Клинически сакроилиит проявлялся болями в проекции КрП суставов с иррадиацией в паховую область и бедро, что имело место у 60% больных. У некоторых из них при высокой лабораторной активности воспалительного процесса такие боли сохранялись в течение всего дня. Более характерными являлись боли и ригидность в утренние часы. По данным физикального обследования, сакроилиит имел место у 46% больных, при этом наблюдалась четкая болезненность при пальпации КрП суставов (у 42%) и/или положительный симптом Кушелевского (у 19%). Псориатический сакроилиит имеет четкую взаимосвязь рентгенологической стадии с характером поражения кожи. Он реже наблюдается при экссудативном, ограниченном и распространенном вульгарном псориазе и чаще – при атипичном, т.е. эритродермическом и пустулезном. Частичный и полный анкилоз КрП суставов выявлен у 1/3 больных, при этом III стадия сакроилиита встречалась почти в 2 раза чаще при тяжелом течении ПА, чем при среднетяжелом и легком, а IV стадия – в 16 раз. Далеко зашедший воспалительный процесс в КрП суставах более характерен для мужчин. Уже среди больных со II стадией имелось некоторое преобладание мужчин, но эта зависимость отчетливо прослеживается при III (28 мужчин и 10 женщин) и еще более – при IV (32 и 2 соответственно) стадии. У 43,2% больных сакроилиит носил асимметричный характер. Это проявлялось односторонним поражением или различием в рентгенологической стадии при двустороннем процессе. Асимметричность иногда достигала трех рентгенологических стадий. Так, например, наблюдался анкилоз одного КрП сустава и лишь начальные проявления, соответствующие I стадии, – другого или односторонний сакроилиит III стадии. Хотя асимметричность поражения КрП суставов встречается и при других заболеваниях, этот признак следует рассматривать как характерную черту ПА, что подчеркивают и другие авторы [15–17]. Отсутствие корреляции между клиническими и рентгенологическими данными, латентное течение сакроилиита и трудности его выявления дали повод к поискам других диагностических подходов, в частности использования сцинтиграфии с пирофосфатом технеция. Радионуклидный метод позволил диагностировать сакроилиит в 77,6% случаев, что существенно выше аналогичного показателя, полученного рентгенографически. Полное совпадение клинических проявлений сакроилиита с данными рентгенологического и радионуклидного методов имелось в 42,1% случаев. У некоторых больных наблюдалось повышенное накопление пирофосфата технеция при отсутствии клинических и рентгенологических данных. Даже при III стадии сакроилиита в половине случаев не выявлена корреляция между этими данными. Радионуклидный метод позволяет документировать большую частоту асимметричности сакроилиита.

 

https://dermatology.con-med.ru/article/223510/?sphrase_id=395718