Высокая клиническая эффективность препарата секукинумаб в терапии пациента с вульгарным псориазом с поражением кожи ладоней и подошв, а также с тотальным поражением ногтевых пластин после перерыва в терапии

 

Кому:

 

Номера страниц в выпуске: 34-37

 

С.А.Залялеева*1, И.К.Минуллин1, Е.В.Бильдюк1, А.А.Зайнутдинова2

 

1ГАУЗ «Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер». 420012, Россия, Казань, ул. Толстого, д. 4; 2ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет». 420008, Россия, Казань, ул. Кремлевская, д. 18 *svetlanaamurovna@mail.ru

 

Профиль пациентов, участвующих в клинических исследованиях, отличается от профиля пациентов, получающих ту же терапию в ежедневной клинической практике. В этой связи важно понимать, что результаты терапии на практике будут совпадать с данными, полученными при проведении клинических исследований. Кроме того, важной проблемой использования многих генно-инженерных биологических препаратов, особенно из группы анти-ФНО-a, является отсутствие или значимое снижение эффективности терапии при ее возобновлении тем же лекарственным препаратом. Конечно, прежде всего такой эффект обеспечивается наличием иммуногенности у препаратов этой группы, поэтому в свете появления препаратов нового поколения хочется рассчитывать на возможность их использования при различных ситуациях, в том числе при возобновлении терапии после ее прекращения по разным причинам. Этот клинический разбор представляет данные о возможности повторного применения генно-инженерной биологической терапии последнего поколения.
Ключевые слова: псориаз, псориаз ногтей, генно-инженерная биологическая терапия, восстановление ответа, секукинумаб.

Для цитирования: Залялеева С.А., Минуллин И.К., Бильдюк Е.В., Зайнутдинова А.А. Высокая клиническая эффективность препарата секукинумаб в терапии пациента с вульгарным псориазом с поражением кожи ладоней и подошв, а также с тотальным поражением ногтевых пластин после перерыва в терапии. Дерматология
(Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 4: 34–37. DOI: 10.26442/24143537.2018.4.180099

 

DOI: 10.26442/24143537.2018.4.180099

 

В реальных клинических условиях пациенты сталкиваются с проблемами и не всегда могут придерживаться режима дозирования с фиксированным интервалом. Например, путешествие, болезнь, беременность, оперативное вмешательство могут вызывать перерывы в режиме приема препарата. А.Blauvelt и соавт. приводят результаты исследования, которые демонстрируют, что при необходимости прерывания терапии секукинумабом пациенты, достигшие хорошего результата (например, PASI 75), имеют высокую вероятность (94%) восстановления ответа после возобновления лечения. Среднее время рецидива после прерывания терапии секукинумабом составило более 6 мес в 55% случаев. Большинство (более 78%) пациентов, которые показали самые высокие уровни ответа на секукинумаб, оцененные по PASI 90, PASI 100, достигали высокого уровня ответа PASI 90 и PASI 100 после прерывания и возобновления лечения [1]. Это может согласовываться с низкой иммуногенностью секукинумаба. Антитела, обусловленные терапией, были обнаружены лишь у 11 из 2842 (0,4%) больных, которые получали секукинумаб. При этом важно отметить, что выявленные антитела не сопровождались потерей терапевтического ответа [2].
В статье приведено клиническое наблюдение терапии секукинумабом у пациента с псориазом с поражением кожи ладоней и подошв.
Нами была оценена клиническая эффективность и переносимость терапии препаратом секукинумаб в лечении псориаза тяжелого течения с поражением кожи ладоней, подошв, а также ногтевых пластинок кистей и стоп. Также была оценена эффективность возобновления биологической терапии препаратом секукинумаб после ее отмены.
Пациент В. 1971 г. рождения болеет псориазом с 2004 г., когда впервые появились высыпания на коже спины после отдыха в Египте.
В течение года кожный процесс принял распространенный характер. При обращении к врачу-дерматовенерологу был выставлен диагноз «вульгарный псориаз». До 2014 г. пациент лечился амбулаторно под наблюдением дерматовенеролога по месту жительства. Отмечал обострение кожного процесса 1–2 раза в год, чаще в осенне-зимний период. При обострении получал лечение топическими стероидами. В начале заболевания фиксировал хороший эффект от лечения.
С 2009 г. пациент заметил изменение ногтевых пластин на кистях и стопах. В 2009 и 2010 гг. получил 2 курса противогрибковой терапии амбулаторно курсами по 12 нед (итраконазол, тербинафин, экзодерил), без эффекта. Роста ногтевых пластин не отмечал.
Поражение кожи подошвенной поверхности стоп отмечает с 2011 г. С 2013 г. появились высыпания на коже ладоней.
С 2011 г. пациент использовал топические стероиды в ежедневном режиме с временным улучшением, кожный процесс полностью не разрешался. С этого периода больной отмечал ухудшение течения дерматоза, который принял часто рецидивирующий характер, обострялся 3–4 раза в год. В связи с чем пациент был направлен на лечение в дневной стационар стационарного отделения №2 ГАУЗ РККВД.
При госпитализации назначались курсы десенсибилизирующей терапии, селективная фототерапия (по схеме УФВ 280–320 нм), инъекции метотрексата 15–20 мг внутримышечно 1 раз в неделю №3–4 во время госпитализации, 10–15 мг в неделю – поддерживающая дозировка, фолиевая кислота между приемами метотрексата. Наружно назначались топические стероиды, средства, содержащие салициловую кислоту, мочевину, аналоги витамина D3. Пациент выписывался с клиническим улучшением. После лечения отмечалось улучшение состояния кожных покровов, но ногтевые пластинки оставались торпидными к терапии. В связи с плохой переносимостью метотрексат был отменен.
Учитывая часто рецидивирующее течение псориаза, поражение функционально значимых участков – кожи ладоней и подошв, тотальное поражение ногтевых пластинок, пациенту было предложено участие в клиническом исследовании по изучению эффективности и безопасности препарата секукинумаб у лиц с ладонно-подошвенным псориазом.
Status localis до начала терапии: кожный процесс носит распространенный, симметричный характер и локализуется на коже волосистой части головы, туловища, ягодиц, верхних и нижних конечностей, преимущественно на разгибательных поверхностях предплечий, бедер, голеней, а также ладоней и подошв. Представлен множественными псориатическими папулами и бляшками ярко-красного цвета размером от 2–5 до 15–20 см, с четкими границами, выраженной инфильтрацией, обильным шелушением на поверхности.
Псориатическая триада – положительная.
Кожа подошвенной поверхности стоп (исключая область сводов) с переходом на кожу боковых поверхностей ярко гиперемирована, инфильтрирована, с обильным шелушением на поверхности.
В пяточных областях на фоне утолщенных, инфильтрированных участков имеются болезненные трещины. Границы очагов ровные, четкие.
Кожа ладонной поверхности кистей рук розово-красного цвета, умеренно инфильтрирована, с шелушением и трещинами на поверхности. Кожный процесс занимает всю поверхность ладоней с переходом на кожу боковых поверхностей пальцев и околоногтевых валиков.
Ногтевые пластинки кистей рук и стоп поражены тотально, грязно-желтого цвета, утолщены, выраженный подногтевой гиперкератоз, элементы гриба не обнаружены.
Проведена оценка индекса PASI до начала лечения – 33,5.
Согласно протоколу исследования пациент до начала терапии прошел обследование. Проведены общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, квантифероновый тест, обследования на ВИЧ, гепатиты B, C, сифилис, флюорография, электрокардиография. У пациента в анализах клинически значимых отклонений от нормы не выявлено. Квантифероновый тест отрицательный.
При обследовании у больного исключены текущие или рецидивирующие инфекционные заболевания. Данных об онкопатологии не выявлено.
Инициирующий курс составил 4 еженедельные подкожные инъекции секукинумаба. Далее препарат вводился 1 раз в месяц. Пациент получал лечение в рамках клинического исследования с сентября 2013 по май 2016 г.
На фоне терапии отмечена положительная динамика кожного процесса.
Перед 2-й инъекцией препарата (через 7 дней от начала терапии) очаги на коже несколько побледнели, уменьшилось шелушение на поверхности бляшек.
На 14-й день терапии зафиксировано сокращение гиперемии и шелушения в очагах на коже ладоней, туловища, конечностей. На коже подошв очаги сохранялись.
Через 2 мес от начала терапии отмечалась значительная положительная динамика кожного процесса. Через 3 мес был зафиксирован почти полный регресс высыпаний на коже туловища, предплечий, бедер, голеней. На месте бывших бляшек сохранялись остаточные неяркие пятна с застойным оттенком. На коже голеней – остаточные пятна вторичной гиперпигментации.
На коже ладоней очаги регрессировали полностью. На коже подошвенной поверхности гиперемия заметно уменьшилась, инфильтрация умеренная, шелушение сохранялось преимущественно на коже пяточных областей и боковых поверхностей стоп. Отмечался рост ногтевых пластин у проксимального края.
Ногтевые пластинки кистей рук отросли полностью к 32-й неделе терапии, стоп – к 52-й.
В результате клинического исследования отмечена стабильная клиническая ремиссия кожного процесса (PASI 100). Ногтевые пластинки отросли полностью на всех пальцах кистей и стоп.
Терапия хорошо переносилась пациентом. Нежелательных явлений, связанных с приемом препарата, не отмечалось. При каждом визите проводился врачебный осмотр с измерением артериального давления и пульса. Лабораторный контроль осуществлялся согласно протоколу исследования. Клинически значимых отклонений от нормы зарегистрировано не было.
Пациент продолжал получать терапию секукинумабом в виде ежемесячных инъекций до апреля 2016 г. В связи с окончанием клинического исследования введение препарата было прекращено.
С августа 2016 г. больной отмечал появление свежих псориатических высыпаний на коже предплечий, живота, спины, голеней, ладоней и подошв, изменение ногтевых пластинок кистей и стоп.
С 28.09.2016 возобновлена терапия препаратом секукинумаб после перерыва в 5,5 мес. Препарат назначен в дозировке 300 мг подкожно ежемесячно согласно инструкции по применению.
При осмотре: кожный процесс носит распространенный характер, локализуется на коже боковых поверхностей туловища, ягодиц, разгибательной поверхности предплечий, ладоней, голеней, подошвенной поверхности стоп. Представлен многочисленными псориатическими папулами розово-красного цвета округлой формы размерами от 1–2 до 3–5 см с четкими границами, склонными к периферическому росту и слиянию в бляшки размером 10–15 см. Папулы и бляшки инфильтрированы с шелушением серебристо-белого цвета на поверхности. Псориатическая триада – положительная.
Кожа ладоней гиперемирована, инфильтрирована, с умеренным шелушением на поверхности.
Кожа подошвенной поверхности стоп с переходом на боковую поверхность утолщена, инфильтрирована, ярко гиперемирована с выраженным шелушением на поверхности.
Ногтевые пластинки кистей рук и стоп – грязно-желтого цвета, утолщены. На стопах – края ногтевых пластин зазубрены, элементы гриба не обнаружены.
С 28.09.2016 проведена оценка индекса PASI 37,6 (рис. 1).
Результаты лечения: после 1-й инъекции препарата отмечалось уменьшение гиперемии и шелушения в очагах на коже туловища, конечностей.
Через 12 нед терапии был отмечен полный регресс высыпаний на коже туловища, предплечий, ладоней. На коже передней поверхности голеней – остаточные пятна вторичной пигментации на месте бывших псориатических бляшек. На коже подошвенной поверхности стоп – очаги регрессировали.
Пациент продолжает терапию препаратом секукинумаб в настоящее время. При осмотре кожные покровы туловища, конечностей чистые, физиологической окраски. На коже локтей имеются неяркие пятна розового цвета размером 2 см с незначительным шелушением на поверхности. На коже передней поверхности голеней – остаточные неяркие пигментированные пятна на месте бывших псориатических папул. Кожа ладоней чистая. На коже пяточных областей участки с шелушением. Отмечается рост здоровых ногтевых пластин.
На рис. 2 представлены фотографии состояния кожи пациента на сегодняшний день. PASI 1,6.

 

 

Заключение

 

Наши наблюдения демонстрируют высокую клиническую эффективность препарата секукинумаб в терапии пациента с вульгарным псориазом с поражением кожи ладоней и подошв, а также с тотальным поражением ногтевых пластин не только в клинических исследованиях, но и в реальной практике.

 


Козэнтикс обеспечивает совершенно другое качество жизни у больных среднетяжелой и тяжелой формами псориаза, особенно у лиц с поражением функционально значимых областей, таких как кожа ладоней и подошв, лица, волосистой части головы, гениталий, складок.
Козэнтикс позволяет достичь чистой или почти чистой кожи в реальной клинической практике в очень короткие сроки, а эффект от терапии сохраняется в течение длительного времени.
Наш опыт показывает, что секукинумаб является высокоэффективным средством даже после длительного перерыва в лечении генно-инженерным биологическим препаратом и обострения заболевания, что подтверждает еще раз результаты, полученные в клиническом исследовании.
Пациент после перерыва в терапии в 5,5 мес достиг улучшения PASI почти на 100% (98,4%) в течение 12 нед лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах
Залялеева Светлана Амуровна – канд. мед. наук, врач-дерматовенеролог, зав. дневным стационаром ГАУЗ РККВД. Email:svetlanaamurovna@mail.ru
Минуллин Искандэр Кагапович – глав. врач ГАУЗ РККВД, глав. специалист по дерматовенерологии и косметологии Поволжского федерального округа
Бильдюк Евгения Владимировна –  зам. глав. врача по медицинской части ГАУЗ РККВД
Зайнутдинова Алина Александровна – студентка, ФГАОУ ВО КФУ, институт фундаментальной медицины и биологии

 

https://dermatology.con-med.ru/article/253115/?sphrase_id=395718