Часть 5

 

Схемы лечения

 

Системная терапия (продолжение)

 

 

 

2. Ацитретин (В) [72—79]

 

Ацитретин — синтетический ароматический аналог ретиноевой кислоты. Препарат применяют для лечения тяжелых форм псориаза, в том числе псориатической эритродермии, локализованного или генерализованного пустулезного псориаза, а также при наличии множественных (или больших по размеру) бляшек с выраженной инфильтрацией при отсутствии эффекта от других методов лечения.

 

Дозы и схемы применения

 

Препарат рекомендуется применять 1—2 раза в сутки во время еды или с молоком. Начальная доза ацитретина составляет 0,3—0,5 мг на кг массы тела в сутки, длительность приема — 6—8 недель. Оптимальную необходимую дозу препарата подбирают с учетом достигнутого результата. При адекватном дозировании у пациентов отмечается небольшая сухость губ, которая может служить клиническим показателем, указывающим на адекватность дозировки препарата. Продолжительность курса лечения и доза ацитретина

 

зависят от тяжести заболевания и переносимости препарата.

 

Поддерживающая терапия обычно не рекомендуется. Вопрос о ее назначении следует решать индивидуально.

 

Применение в детском возрасте

 

Учитывая возможность развития тяжелых побочных явлений, при длительном лечении следует тщательно сопоставить возможный риск с ожидаемым терапевтическим эффектом. Ацитретин нужно назначать только при неэффективности всех других методов лечения. Суточная доза зависит от массы тела и составляет около 0,5 мг/кг. В некоторых случаях на ограниченное время могут потребоваться более высокие дозы — до 1 мг на кг массы тела в сутки (но не более 35 мг в сутки).

 

Побочные реакции/безопасность

 

Побочные реакции отмечаются у большинства больных, применяющих ацитретин [78]. Однако они обычно исчезают после уменьшения дозы или отмены препарата. Иногда в начале лечения наблюдается обострение симптомов заболевания.

 

Самыми частыми побочными реакциями являются симптомы гипервитаминоза А, например сухость губ, которую можно устранить применением жирного крема; хейлит и трещины в уголках рта, сухость и воспаление слизистых оболочек и переходного эпителия; иногда — носовые кровотечения, ринит и офтальмологические нарушения (ксерофтальмия, конъюнктивит), а также непереносимость контактных линз; редко — язвы роговицы. Могут наблюдаться жажда, стоматит, гингивит, нарушение вкусовых ощущений, вульвовагинит, вызванный Candida albicans, истончение и шелушение кожи по всему кожному покрову, особенно на ладонях и подошвах.

 

Описаны случаи дерматита, экземы и зуда, выпадения волос, ломкости ногтей и паронихии, изменений структуры волос, периферических отеков и приливов. Редко развиваются реакции фотосенсибилизации, желудочно-кишечные расстройства, гепатит, желтуха, временное и обратимое повышение активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы. После отмены ацитретина эти побочные реакции, как правило, обратимы.

 

Имеются отдельные сообщения о возникновении головной боли, хотя повышение внутричерепного давления отмечается редко. При появлении сильной головной боли, тошноты, рвоты и нарушении зрения ацитретин нужно немедленно отменить, а больного направить к неврологу. Иногда отмечается нарушение темновой адаптации.

 

Могут возникнуть боли в мышцах, костях и суставах. Поддерживающая терапия может приводить к увеличению уже имевшихся гиперостозов позвоночника, появлению новых гиперостозов и кальциноза мягких тканей.

 

При лечении большими дозами ацитретина иногда возникает обратимое повышение количества триглицеридов и содержания холестерина сыворотки, особенно у больных группы высокого риска (с нарушениями липидного обмена, сахарным диабетом, ожирением, алкоголизмом). Если такие нарушения персистируют, нельзя исключить наличие повышенного риска атерогенеза.

 

Профилактика/лечение побочных реакций

 

При возникновении побочных реакций следует откорректировать дозу или разделить ее на два приема.

 

Побочные реакции Меры профилактики

 

Сухость кожи и слизистых оболочек

 

Использовать увлажняющие средства (включая слизистую оболочку носа), глазные капли, не носить контактные линзы

 

Повышенная фоточувствительность

 

Избегать солнечного облучения, пользоваться солнцезащитными кремами

 

Повышение уровней сывороточных липидов и/или печеночных проб

 

Отказ от алкоголя, диета с низким содержанием жиров и углеводов, гиполипидемические средства, регулярное мониторирование уровней липидов, при необходимости — прекращение лечения

 

Боли в мышцах и костях Рентгенологическое исследование, применение

 

НПВП, ограничение физической активности

 

Противопоказания/ограничения:

 

■■ гиперчувствительность к ацитретину и другим компонентам препарата;

 

■■ тяжелая печеночная недостаточность;

 

■■ тяжелая почечная недостаточность;

 

■■ гиперлипидемия;

 

■■ беременность, лактация, желание иметь детей или отсутствие уверенности в том, что пациентка будет пользоваться методами контрацепции в течение 2 лет после прекращения лечения.

 

С осторожностью:

 

■■ сахарный диабет;

 

■■ панкреатит в анамнезе.

 

Взаимодействие:

 

■■ поскольку ацитретин, как и тетрациклины, может вызывать повышение внутричерепного давления, их одновременное применение противопоказано;

 

■■ ацитретин нарушает связывание фенитоина с белками плазмы;

 

■■ сочетанное применение ацитретина с витамином А и другими ретиноидами не рекомендуется;

 

■■ комбинированное применение ацитретина и метотрексата противопоказано в связи с увеличением риска развития гепатита;

 

■■ ацитретин может уменьшать контрацептивный эффект прогестерона в низких дозах.

 

Передозировка

 

При острой передозировке наблюдается клиническая картина острого гипервитаминоза А: головная боль, тошнота и/или рвота, утомляемость, раздражительность, зуд и др.

 

В случае передозировки необходимо прекратить прием препарата, контролировать жизненно важные показатели, функцию печени и почек, электролиты.

 

Ацитретин характеризуется низкой острой токсичностью. Возникающие побочные реакции обычно обратимы и проходят после отмены препарата.

 

Беременность

 

Ацитретин высокотератогенен. Риск рождения ребенка с пороками развития особенно высок, если ацитретин применяют до или во время беременности вне, зависимости от дозы и продолжительности терапии. Действие ацитретина на плод всегда сопряжено с риском врожденных пороков развития.

 

Ацитретин противопоказан любой женщине, способной к деторождению, если только не выполняется каждое из следующих условий:

 

■■ больная страдает тяжелым нарушением ороговения, резистентным к стандартным видам лечения;

 

■■ абсолютно необходимо, чтобы каждая женщина, способная к деторождению, применяла эффективные противозачаточные средства без перерывов в течение 4 недель до начала лечения, в процессе лечения и в течение 2 лет после завершения лечения ацитретином;

 

■■ терапия не должна начинаться ранее 2-го или 3-го дня следующего нормального менструального цикла;

 

■■ за 2 недели до начала лечения должен быть получен отрицательный результат обследования на беременность. Во время лечения рекомендуется проводить дополнительные обследования на беременность не реже 1 раза в месяц;

 

■■ до начала лечения ацитретином врач должен подробно, устно и письменно проинформировать женщин, способных к деторождению, о необходимых мерах предосторожности, опасности формирования очень тяжелых пороков развития плода и возможных последствиях наступления беременности во время лечения препаратом или в течение 2 лет после его окончания;

 

■■ эффективные и непрерывные противозачаточные меры должны применяться каждый раз при повторении курса лечения, независимо от его продолжительности, и соблюдаться в течение 2 лет после окончания курса;

 

■■ если, несмотря на все принятые меры предосторожности, во время лечения ацитретином или в течение 2 лет после его окончания наступит беременность, существует большой риск тяжелых пороков развития плода (например, грыжи головного мозга).

 

Особые указания

 

1. Женщины детородного возраста в ходе лечения ацитретином не должны употреблять алкоголь, поскольку имеются клинические данные о том, что при одновременном приеме ацитретина и алкоголя в организме может образовываться этретинат. Механизм этого метаболического превращения не установлен.

 

2. Приема этанола следует избегать на протяжении 2 мес. после прекращения терапии ацитретином.

 

3. Женщинам детородного возраста нельзя переливать кровь от больных, получающих ацитретин. Во время лечения ацитретином и в течение года после его завершения донорство крови запрещено.

 

4. Следует контролировать функцию печени до начала лечения и каждые 1—2 недели в процессе лечения. Если функция печени не нормализуется или ухудшается, препарат следует отменить. В этих случаях рекомендуется продолжать контроль за функцией печени на протяжении по крайней мере еще 3 месяцев.

 

5. Необходимо контролировать уровень холестерина и триглицеридов в сыворотке крови, особенно у больных группы риска (нарушения липидного обмена, сахарный диабет, ожирение, алкоголизм) и при длительном лечении.

 

6. У больных сахарным диабетом ацитретин может улучшать или ухудшать толерантность к глюкозе, поэтому на ранних этапах лечения концентрацию глюкозы в крови следует определять чаще обычного.

 

7. Взрослым, получающим длительную терапию ацитретином, следует регулярно проводить соответствующие обследования для исключения аномалий окостенения. При возникновении таких нарушений следует обсудить с больным вопрос о продолжении лечения, тщательно соотнеся возможный риск и пользу от применения препарата. У детей нужно внимательно следить за параметрами роста и развитием костей.

 

8. Из-за возможности нарушения ночного зрения больных следует предупреждать о необходимости проявления осторожности при вождении автомобиля или работе с машинами и механизмами в ночное время. Следует проводить тщательный мониторинг зрения больного.