Часть 4

 

Схемы лечения

 

 Фототерапия

 

Фототерапия является важной составной частью лечения и реабилитации больных псориазом. Для лечения псориаза применяют методы средневолновой фототерапии (УФВ/УФВ-311) и методы ПУВА-терапии.

 

Методы УФВ-терапии не требуют использования фотосенсибилизаторов и могут применяться у детей. Методы ПУВА-терапии основаны на сочетанном применении фотосенсибилизаторов группы псораленов и длинноволнового УФ-излучения с длиной волны 320—400 нм и назначаются главным образом больным тяжелыми формами псориаза, а также в случаях торпидного течения заболевания или отсутствия эффекта от применения других лечебных средств.

 

При проведении фототерапии у каждого больного следует оценить соотношение ожидаемой пользы от лечения и потенциального риска развития осложнений.

 

Перед назначением лечения для выявления противопоказаний проводят клиническое обследование больного и комплекс лабораторных исследований, включающий общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (включая определение показателей функции печени и почек), консультации терапевта, офтальмолога, эндокринолога, гинеколога. По показаниям рекомендуют обследование у других специалистов.

 

Фототерапию проводят в виде монотерапии или в комплексе с медикаментозными средствами. При распространенных высыпаниях облучают весь кожный покров (общая фототерапия), при ограниченных высыпаниях — пораженную область тела (локальная фототерапия). У ряда больных очаги поражения на волосистой части головы и конечностях регрессируют медленнее, чем на других участках тела. В таких случаях общее облучение кожи комбинируют с последующим локальным облучением головы и/или конечностей.

 

Начальную дозу облучения назначают исходя из индивидуальной чувствительности больного к фототерапии или в зависимости от типа кожи (по классификации Т. Б. Фитцпатрика) и степени загара (табл. 2).

 

Таблица 2

 

Типы кожи по классификации Т. Б. Фитцпатрика

 

Тип кожи Данные анамнеза

 

1 Цвет необлученной кожи

 

I Всегда обгорает, никогда не загорает

 

2 Белый

 

II Обычно обгорает, загорает минимально

 

(с трудом)3

 

Белый

 

III Иногда умеренно обгорает, загорает умеренно Белый

 

IV Обгорает минимально, загорает всегда хорошо Светло-коричневый

 

V Обгорает редко, загорает всегда хорошо

 

4 Коричневый

 

VI Никогда не обгорает, загорает всегда хорошо4 Темно-коричневый или черный

 

Примечание.

 

1 Указание больного на реакции кожи (солнечный ожог и загар) при первом облучении солнцем в начале лета в течение примерно 45—60 мин.

 

2 Больные с голубыми или карими глазами, светлыми или рыжими (иногда темными) волосами; на коже нередко имеются веснушки.

 

3 Больные с голубыми, зелеными или карими глазами, светлыми, рыжими или темными волосами; на коже нередко имеются веснушки.

 

4 При наличии указаний на солнечные ожоги тип кожи таких больных следует классифицировать более низкой категорией. Тип кожи больных с эритродермической формой псориаза классифицируют как I тип кожи.

 

Для определения индивидуальной чувствительности у пациента с помощью биодозиметра Горбачева — Денфальда на участках незагорелой кожи (на предплечье, нижней части живота, спине или ягодице) проводят фототестирование с определением при УФВ-терапии минимальной эритемной дозы (МЭД), при ПУВА-терапии — минимальной фототоксической дозы (МФД). Результаты фототестирования при УФВ-терапии оценивают через 24 часа, при ПУВА-терапии — через 48 или 72 часа.

 

1. Селективная фототерапия (C) [19, 20]

 

Селективная фототерапия (УФВ) представляет собой облучение кожи широкополосным ультрафиолетовым средневолновым светом с длиной волны 280—320 нм.

 

Начальная доза облучения составляет 50—70% от МЭД. При дозировании облучения, в зависимости от типа кожи и степени загара больного, облучение начинают с дозы 0,01—0,03 Дж/см2. Процедуры проводят с режимом 3—5 раз в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2—3-ю процедуру на 5—30%, или на 0,01—0,03 Дж/см2. На курс назначают 15—35 процедур.

 

2. Узкополосная средневолновая фототерапия (В) [21—28]

 

Узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 нм (УФВ-311) является более эффективным методом УФВ-терапии по сравнению с селективной фототерапией.

 

Начальная доза облучения составляет 50—70% от МЭД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного облучние начинают с дозы 0,1—0,3 Дж/см2. Процедуры проводят 3—4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу повышают каждую процедуру или через процедуру на 5—30%, или на 0,05—0,2 Дж/см2, при появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. На курс назначают 15—35 процедур.

 

3. Терапия эксимерным УФ-светом (C) [25, 30—32]

 

Лечение эксимерным УФ-светом показано главным образом при ограниченных формах псориаза с площадью поражения не более 10% поверхности тела. При локализации высыпаний на лице, шее, туловище, верхних и нижних конечностях (кроме локтевых и коленных суставов) и незначительной инфильтрации очагов поражения лечение начинают с дозы облучения, равной 1 МЭД, при выраженной инфильтрации очагов — с дозы, равной 2 МЭД. При локализации высыпаний на коже локтевых и коленных суставов и незначительной инфильтрации псориатических бляшек начальная доза облучения составляет 2 МЭД, при наличии плотных инфильтрированных бляшек — 3 МЭД. Повышение разовой дозы облучения осуществляют каждую процедуру или каждую 2-ю процедуру на 1 МЭД, или 25% от предыдущей дозы. Лечение проводят с режимом 2—3 раза в неделю. На курс назначают 15—35 процедур.

 

4. ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизаторов (А) [33—36]

 

Пероральные фотосенсибилизирующие препараты принимают в дозе 0,6—0,8 мг на 1 кг массы тела за один прием, за 1,5—2 часа до облучения длинноволновым УФ-светом. Начальная доза УФА составляет 50—70% от МФД. При дозировании облучения, в зависимости от типа кожи и степени загара больного, начальная доза составляет 0,25—1,0 Дж/см2. Процедуры проводят 2—4 раза в неделю.

 

При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,25—1,0 Дж/см2. При появлении слабовыраженной эритемы дозу облучения оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА — 15—18 Дж/см2. На курс назначают 15—35 процедур.

 

5. ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизаторов (B) [27, 37, 38]

 

Фотосенсибилизирующие препараты для наружного применения на- носят на очаги поражения за 15—60 минут до облучения. Начальная доза УФА составляет 20—30% от МФД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного начальная доза составляет 0,2—0,5 Дж/см2. Процедуры проводят 2—4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2—3-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,1—0,5 Дж/см2. При появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА — 5—8 Дж/см2. На курс назначают 20—50 процедур.

 

6. ПУВА-ванны (С) [36, 39—43]

 

ПУВА-ванны проводят с водным раствором амми большой плодов фурокумаринов, для приготовления которого используют официальный 0,3% спиртовой раствор фотосенсибилизатора. Концентрация амми большой плодов фурокумаринов в ванне составляет 1 мг/л, температура воды 36—37 °С, продолжительность ванны 15 минут. При распространенных высыпаниях назначают общие ванны с водным раствором амми большой плодов фурокумаринов и последующим облучением всего кожного покрва (общие ПУВА-ванны), при ограниченных высыпаниях проводят локальные ванны с последующим облучением пораженной области (локальные ПУВА-ванны).

 

Облучения длинноволновым УФ-светом осуществляют непосредственно после ванны (предварительно кожу пациента насухо вытирают полотенцем).

 

Для определения МФД проводят фототестирование, облучая кожу возрастающими дозами УФА. У больных с I—II типами кожи дозирование проводят в диапазоне доз 0,5—1,0—1,5—2,0—2,5—3,0 Дж/см2. У больных с III—VI типами кожи облучение проводят в диапазоне доз 0,6—1,2—1,8—2,4—3,0—3,6 Дж/см2.

 

Начальная доза облучения УФА составляет 20—30% от МФД, или 0,3—0,6 Дж/см2. Как при общих, так и при локальных ПУВА-ваннах облучение проводят 2—4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,2—0,5 Дж/см2.

 

При появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной.

 

Максимальная разовая доза облучения у больных с I—II типами кожи составляет 4,0 Дж/см2, у больных с III—VI типами кожи — 8,0 Дж/см2. На курс назначают 15—35 процедур.

 

Побочные реакции/безопасность фототерапии [44—46]

 

При всех методах фототерапии основными побочными реакциями являются эритема и зуд. Реже наблюдаются пузыри, гиперпигментация или сухость кожи (табл. 3).

 

Основные побочные реакции УФВ-/УФВ-311-терапии и ПУВА-терапии

 

Ранние Отдаленные

 

УФВ/УФВ-311 терапия

 

УФ-индуцированная эритема

 

Зуд

 

Гиперпигментация

 

Фотостарение кожи

 

ПУВА-терапия

 

Фототоксические реакции

 

Тошнота

 

Зуд

 

Гиперпигментация

 

Риск канцерогенного действия

 

Фотостарение кожи

 

Риск развития катаракты

 

Описаны некоторые другие осложнения фототерапии (везикулезные высыпания, фолликулит, кератит, конъюнктивит, феномен Кебнера, подногтевые геморрагии, гипертрихоз, телеангиэктазии, болезненность кожи и др.), однако в практике они встречаются сравнительно редко.

 

В большинстве исследований не подтверждается повышение частоты развития злокачественных опухолей кожи при проведении больным псориазом УФВ-311 терапии, однако указывается на небольшой период наблюдения, что не позволяет сделать окончательных выводов.

 

Длительная УФВ/УФВ-311 терапия может вызывать преждевременное старение кожи.

 

При длительной многокурсовой ПУВА-терапии увеличивается риск развития плоскоклеточного рака кожи. Сведения о влиянии ПУВА-терапии на риск развития базальноклеточного рака кожи и меланомы кожи противоречивы. Частота развития плоскоклеточного рака кожи возрастает по мере увеличения кумулятивной дозы облучения и курсового количества процедур.

 

[47—56]. Метаанализ девяти исследований, проведенных в США, Великобритании, Швеции, Германии, Австрии и Нидерландах, показал, что среди больных псориазом, получивших высокие дозы ПУВА-терапии (более 200 процдур, или более 2000 Дж/см2), плоскоклеточный рак кожи выявлялся в 14 раз чаще, чем среди пациентов, получивших низкие дозы ПУВА-терапии (менее 100 процедур, или менее 1000 Дж/см2). У мужчин, получавших в процессе ПУВА-терапии облучение УФА половых органов, установлен также высокий риск развития плоскоклеточного рака кожи полового члена и мошонки.

 

Факторы, повышающие риск канцерогенного действия ПУВА-терапии:

 

■■ общее количество сеансов более 200;

 

■■ кумулятивная доза УФА более 1100 Дж/см2;

 

■■ облучение половых органов у мужчин;

 

■■ большое количество сеансов за короткий период;

 

■■ I и II типы кожи;

 

■■ предшествующие опухолевые процессы кожи;

 

■■ терапия ионизирующим и рентгеновским излучением;

 

■■ лечение препаратами мышьяка;

 

■■ другие канцерогенные факторы (курение, инсоляция, лечение циклоспорином, метотрексатом и др.).

 

Длительная многокурсовая фототерапия дозозависимо вызывает развитие симптомов хронического фотоповреждения кожи. Наиболее часто развиваются лентиго, диффузная гиперпигментация, актинический эластоз.

 

Реже встречаются ретикулярный себорейный кератоз, телеангиэктазии, крапчатая пигментация кожи. Поскольку псоралены с кровотоком могут проникать в хрусталик глаза и связываться под воздействием УФА с белками хрусталика, при проведении ПУВА-терапии существует потенциальный риск развития катаракты [57, 117].

 

Профилактика и лечение побочных реакций

 

Наиболее частым осложнением УФВ-/УФВ-311-терапии и ПУВА-терапии является развитие эритемы различной степени выраженности, возникающей в результате передозировки облучения или фотосенсибилизатора.

 

В связи с этим пациенты во время курса фототерапии должны находиться под тщательным наблюдением медицинского персонала. Умеренная эритема обычно разрешается в течение нескольких дней после уменьшения дозы облучения и/или фотосенсибилизатора или временной отмены процедур, после чего лечение возобновляют с дозы, сниженной наполовину.

 

При наличии выраженной эритемы, отека и пузырей проводится симптоматическое лечение, включающее охлаждение пораженных участков кожи, использование противозудных, обезболивающих и увлажняющих средств.

 

Для предотвращения развития и лечения тяжелых фототоксических реакций в отдельных случаях могут быть использованы наружные и системные глюкокортикостероидные, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные и антиоксидантные препараты.

 

Для уменьшения зуда и сухости кожи больным во время курса лечения рекомендуют использовать смягчающие или увлажняющие средства. В случаях упорного зуда назначают антигистаминные и седативные препараты.

 

При появлении гиперпигментации кожи на пигментированные участкина носят цинковую пасту или фотозащитный крем, позволяющие защитить кожу от дальнейшего облучения.

 

Для уменьшения диспепсических явлений, наблюдающихся при пероральном применении фотосенсибилизаторов, их следует принимать во время еды, запивая молоком, или делить дозу на 2 последовательных приема с интервалом 30 минут. В отдельных случаях рекомендуют уменьшить дозу принимаемого препарата.

 

Головокружение и головная боль обычно уменьшаются при снижении дозы фотосенсибилизатора.

 

Риск канцерогенного действия ПУВА-терапии зависит от кумулятивной дозы облучения. Рекомендовано, чтобы кумулятивная доза УФА-излучения в течение жизни не превышала 1100 Дж/см2.

 

Больным псориазом, получающим многокурсовую фототерапию (УФВ-,УФВ-311-, ПУВА-терапию, ПУВА-ванны, эксимерный свет), обязательно проведение учета общего количества процедур и кумулятивной дозы облучения, полученных в течении жизни, с указанием даты проведения курса лечения, метода фототерапии, количества процедур и суммарной дозы облучения.

 

Больным среднетяжелыми формами псориаза, ранее получавшим курсы ПУВА-терапии, рекомендована ротация на более безопасный метод узкополосной средневолновой фототерапии [118].

 

При проведении фототерапии необходимо соблюдать следующие меры предосторожности:

 

■■ в течение всего курса лечения пациенты должны избегать пребывания на солнце и защищать кожу открытых участков тела от солнечных лучей одеждой или фотозащитным кремом;

 

■■ во время сеанса фототерапии (при ПУВА-терапии — в течение всего дня) необходимо защищать глаза фотозащитными очками с боковой защитой,

 

применение которых позволит избежать развития кератита, конъюнктивита и катаракты;

 

■■ губы, ушные раковины, соски, а также области, подвергающиеся хроническому солнечному облучению (лицо, шея, тыльная поверхность кистей), в случае отсутствия на них высыпаний рекомендуется защищать во время процедур одеждой или фотозащитными средствами;

 

■■ следует исключить использование других фотосенсибилизирующих препаратов и косметических средств: тетрациклина, гризеофульвина, сульфаниламидов, тиазидовых диуретиков, налидиксовой кислоты, фенотиазинов, антикоагулянтов кумаринового ряда, производных сульфонилмочевины, метиленового синего, толуидинового синего, бенгальского розового, метилового оранжевого, антралина, каменноугольного дегтя,

 

антибактериальных и дезодорантных мыл, ароматических масел и др.;

 

■■ в процессе курса лечения, а также в течение 1—2 месяцев после его оконча-

 

ния целесообразно интенсивное увлажнение кожи наружными средствами.

 

Не рекомендуется:

 

■■ назначение более 1—2 курсов в год или большого количества сеансов за короткий период;

 

■■ облучение половых органов у мужчин.

 

Всем больным, получающим длительную многокурсовую ПУВА-терапию, необходимо проведение регулярных осмотров дерматолога с целью раннего выявления и своевременного лечения опухолей кожи.

 

Абсолютные противопоказания к фототерапии:

 

■■ непереносимость __________УФ-излучения;

 

■■ непереносимость псораленовых фотосенсибилизаторов (для ПУВА-терапии);

 

■■ наличие фоточувствительных заболеваний: альбинизм; дерматомиозит;

 

пигментная ксеродерма; красная волчанка; синдром Горлина; синдром Блюма; синдром Кокейна; трихотилодистрофия; порфирии; меланома в анамнезе или на момент лечения; плоскоклеточный или базальноклеточный рак кожи в анамнезе или на момент лечения; диспластические меланоцитарные невусы;

 

■■ детский возраст (для ПУВА-терапии);

 

■■ беременность и лактация (для ПУВА-терапии).

 

Относительные противопоказания к фототерапии:

 

■■ сопутствующая иммуносупрессивная терапия (в том числе циклоспорином);

 

■■ предраковые заболевания кожи;

 

■■ применение других фотосенсибилизирующих препаратов и средств

 

(в том числе пищевых продуктов и косметических средств);

 

■■ тяжелые повреждения кожи солнечным светом или УФ-излучением;

 

■■ возраст менее 7 лет;

 

■■ пузырчатка, буллезный пемфигоид;

 

■■ катаракта или отсутствие хрусталика (для ПУВА-терапии);

 

■■ лечение в прошлом мышьяком или ионизирующим излучением;

 

■■ выраженная дисфункция печени и почек (для ПУВА-терапии);

 

■■ состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии;

 

■■ низкая комплаентность.

 

Комбинированная терапия

 

■■ фототерапия + топические кортикостероиды;

 

■■ фототерапия + системные ретиноиды;

 

■■ фототерапия + метотрексат;

 

■■ фототерапия + наружная терапия;

 

■■ фототерапия + аналоги витамина D3.