Топический глюкокортикостероид и 2% мочевина — новое средство наружной терапии хронических дерматозов
Н. Н. Филимонкова, ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург, Россия, 620076
Е. А. Бахлыкова, ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, Тюмень, Россия, 625000
Журнал:Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(6): 35-40
Проблема топической терапии больных хроническими дерматозами остается одной из актуальных в современной дерматологии, несмотря на результаты значительного числа исследовательских работ [1, 2]. Создание новых комбинированных средств топической терапии позволяет потенцировать действие большинства лекарственных веществ при отсутствии побочных эффектов в виде аллергических реакций, лекарственной зависимости и воздействия на другие органы.
Клиническая форма, стадия активности, степень поражения кожи и другие клинические и параклинические параметры служат основой для определения тактики наружного лечения в каждом конкретном случае хронического дерматоза.
Данные исследований последних десятилетий неоспоримо доказали тесную взаимосвязь развития большинства дерматологических заболеваний с нарушениями в иммунной системе, выявили ее роль в хроническом течении инфекционной, аллергической, аутоиммунной и неопластической патологии кожи и слизистых оболочек [1—4].
Кожа и слизистые оболочки, выполняющие функцию барьерного органа, обладают относительно автономными собственными структурами иммунного реагирования. Как иммунный орган клетки эпидермиса и дермы кожи способны служить микроокружением для лимфоцитов, участвовать в изоляции и презентации антигенов, продукции иммунорегуляторных цитокинов и развитии не только локального, но и общего системного иммунного ответа на антигены, проникающие в организм через кожу и слизистые оболочки [5—8].
К хроническим дерматозам, в патогенезе которых задействованы реакции гиперчувствительности, относят: аллергический контактный дерматит, аллергическую крапивницу, атопический дерматит (нейродермит), экземы, полиморфную экссудативную эритему. Аутоиммунные механизмы развития патологического кожного процесса являются определяющими при псориазе, дискоидной красной волчанке, склеродермии, истинной пузырчатке (пемфигусе).
Успехи в исследовании иммунопатологических механизмов развития кожных заболеваний и достижения современных биотехнологий определили возможность проведения терапии дерматозов с применением комбинированных многофункциональных топических средств. Целью терапии больных хроническими дерматозами является достижение клинической ремиссии заболевания с уменьшением активности воспаления, нормализацией процессов кератинизации и ликвидация инфильтрации кожи иммунокомпетентными клетками.
В топической терапии данных дерматологических заболеваний и ряда других, определенных исследователями в группу стероидчувствительных дерматозов, ведущими являются глюкокортикостероиды (ГКС) — наиболее активные средства противовоспалительной терапии, обладающие вазоконстрикторным и мембраностабилизирующим действием, оказывающие супрессирующее действие на иммунные факторы со снижением количества и функциональной активности лимфоцитов, ингибированием продукции провоспалительных цитокинов, уменьшением пролиферации клеток в зоне поражения [9, 10]. Использование ГКС-препаратов, оказывающих комплексное противовоспалительное, противоаллергическое, противозудное действие, является основным принципом наружной терапии стероидчувствительных дерматозов.
Топические стероиды применяются для активного терапевтического воздействия на очаг поражения с целью ликвидации воспалительных проявлений, восстановления целостности и нормальной структуры кожного покрова, снижения интенсивности зуда [11, 12].
Исследователи рекомендуют комплекс мероприятий по предотвращению нежелательных лекарственных реакций при использовании местных ГКС. Желательно использовать современные топические ГКС с высоким терапевтическим индексом и с минимально необходимой частотой аппликаций, длительностью применения, площадью нанесения; индивидуальным выбором адекватной лекарственной формы (мазь, крем, лосьон и т. д.); применять совместно с увлажняющими средствами. При необходимости длительного лечения или локализации поражений на чувствительных участках кожи предпочтительнее назначение ГКС последнего поколения с высоким профилем безопасности [13].
К наиболее активным современным ГКС относится метилпреднизолона ацепонат (МПА) — негалогенизированный препарат из группы топических стероидов, соответствующий высоким требованиям, предъявляемым к ГКС, и имеющий наиболее оптимальное сочетание высокой местной активности и минимального системного и местного побочного действия. Данный эффект МПА обусловлен включением эфирных боковых цепей в его структуру. МПА — диэфир, характеризующийся высокой липофильностью (короткая цепь жирных кислот в положениях С17 и С21), что позволяет ему быстро и легко проникать через роговой слой кожи в дерму (рис. 1). Отсутствие фтора и хлора в положениях С6, С9 или С12 обеспечивает минимум местных и системных побочных эффектов [14, 15].
Рис. 1. Химическая структура МПА.
По силе действия МПА превосходит ряд современных кортикостероидных препаратов. В отличие от них МПА практически не оказывает системного глюкокортикоидного и минералокортикоидного действия. Процесс биоактивации МПА в очаге воспаления в коже происходит значительно быстрее, чем в здоровой коже. Весьма незначительно проникновение МПА и его метаболитов в кровь, время их полужизни в крови, при этом связь с белком транскортином достаточно велика, что и определяет практически полное отсутствие системных побочных эффектов у МПА. Более высокое сродство метаболитов МПА (17-пропионат и свободный метилпреднизолон) к стероидным рецепторам кожи, чем у исходного вещества, проявляется в длительном, выраженном подавлении процесса воспаления, гиперпролиферации и аллергических реакций.
Топическое применение различных лекарственных форм МПА способствует положительному терапевтическому эффекту у абсолютного большинства больных, эффективно воздействуя на очаги воспалительной инфильтрации, лихенификации, значительной кератинизации. Кроме того, исследователями [15] отмечено, что одним из продуктов метаболизма МПА является уксусная кислота, оказывающая антисептическое действие.
Обзор материалов исследователей [16—18], посвященных анализу эффективности и безопасности МПА в топической терапии хронических дерматозов, позволил отметить следующие результаты. Клиническая эффективность и безопасность МПА доказана в клинических исследованиях с участием более 15 000 взрослых и детей, что позволяет объективно оценить данный препарат.
Для терапии атопического дерматита (АтД) у детей наилучшие показатели из топических стероидов отмечены у препаратов последнего поколения, к которым относится МПА. При применении 1 раз в сутки МПА эффективен и безопасен для лечения АтД у детей [19, 20].
В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании проведено сравнение эффективности МПА, такролимуса 0,1% (FK506) и их комбинации в терапии псориаза. Отмечено, что такролимус менее эффективен как отдельно, так и при комбинировании препаратов. МПА эффективен в терапии псориатических бляшек в течение 11 дней при применении 1 раз в день под окклюзионную повязку. При этом снижение индекса PASI наблюдали с 9,4 до 0,6 (p<0,005) [21].
В рандомизированном сравнительном исследовании эффективности 0,1% мази МПА и 0,03% мази такролимуса в течение 3 нед приняли участие 265 больных тяжелыми формами АтД. При анализе эффективности терапии исследователи применили индексы IGA (Investigator’s Global Assessment — общая исследовательская оценка) и EASI (Eczema Area and Severity Index — индекс распространенности и тяжести экземы), провели субъективную оценку зуда и качества сна. МПА назначали 1 раз в день, такролимус — 2 раза. Оба препарата были эффективны и безопасны. По EASI, зуду и качеству сна эффект МПА был достоверно выше. Общий показатель цена/качество также значительно выше у МПА [22].
Обобщение данных девяти клинических исследований эффективности топических стероидов (флютиказона пропионата, МПА) и ингибиторов кальциневрина в терапии атопической экземы позволило отметить более выраженное действие у стероидных препаратов в сравнении с такролимусом [23].
Таким образом, основываясь на доказательных данных, исследователи четко определили высокую клиническую эффективность МПА; безопасность, обусловленную отсутствием галогенов хлора и фтора, биоактивацией в очаге воспаления, минимальной системной абсорбцией и удобством применения 1 раз в сутки.
Практический опыт применения различных лекарственных форм ГКС и их сочетания с другими средствами в комплексной терапии больных хроническими дерматозами позволил положительно оценить их терапевтический эффект и перспективность дальнейшей разработки комбинированных вариантов. С целью снижения риска возможных побочных эффектов ГКС продолжаются исследования по созданию современных многокомпонентных эффективных и безопасных дерматологических препаратов.
В процессе комплексной терапии пациентов с хроническими дерматозами (АтД, псориаз, экзема и выраженная сухость кожи) возникает необходимость ускорения процесса восстановления кожного покрова и предотвращения обострений заболевания, смягчения и увлажнения поврежденной, чувствительной, воспаленной и сухой кожи, восстановления нормального водного баланса и уровня липидов кожного покрова, эластичности, защиты кожи на длительный период. В особой защите нуждаются участки кожи с тонким кожным барьером и сниженной барьерной функцией — веки, кожа задней поверхности ушной раковины, лицо, сгибательные поверхности суставов.
В последнее время для наружного лечения хронических воспалительных дерматозов активно используют средства, обладающие выраженным увлажняющим, смягчающим и регенерирующим действием. В их состав входят комплекс липидов, мочевина, глицерин и другие биоорганические соединения, которые обеспечивают длительное увлажнение кожи с целью восстановления гидролипидной пленки и водного баланса поврежденной кожи.
Мочевина, обладающая широким спектром физиологического действия, входит в состав натурального увлажняющего фактора (рис. 2), активно применяется в клинической практике в дерматологии и косметологии.
Рис. 2. Компоненты натурального увлажняющего фактора.
Увлажняющий эффект мочевины обусловлен поглощением воды из дермы и удержанием ее в клетках эпидермиса, снижением трансэпидермальной потери влаги. Благодаря кератолитическому действию мочевина может выступать проводником других активных веществ, включаемых в препараты. Также мочевина длительно сохраняет абсорбирующие и антисептические свойства, предотвращая возникновение инфицирования. Есть данные, что мочевина может выступать безопасным консервантом и стабилизатором в топических средствах. Исследователями не отмечено развитие побочных эффектов, аллергические реакции при использовании мочевины. Экспериментальные исследования установили снижение интенсивности пролиферации кератиноцитов и уменьшение толщины эпидермиса при воздействии композиции с мочевиной на кожу [24—27]. Зарубежными коллегами отмечены положительные результаты применения препаратов с мочевиной для терапии пациентов с экземой, дерматитами, кератозом, псориазом, ихтиозом, АтД [28—34]. В частности, I. Hagemann и E. Proksch [29] определили снижение гиперпролиферации эпидермиса и усиление дифференцировки при псориазе в результате топической терапии препаратами с мочевиной. Авторы доказали протеолитический, гидратирующий, противозудный эффекты мочевины на кожу.
Указанные свойства мочевины используются в известных в дерматологии препаратах: кератолитический пластырь уреапласт с 20% мочевины, мазь с 10% мочевины в терапии больных псориазом, увлажняющее средство топикрем, содержащее 2% мочевины. Неинвазивный метод оптической когерентной томографии подтвердил эффективность средства топикрем в лечении больных АтД в виде монотерапии [35]. Исследователями проведена оценка эффективности, безопасности и противорецидивного действия 0,1% крема МПА, влияния комбинации МПА с увлажняющим компонентом в лечении рецидивирующего АтД у 42 детей в возрасте от 2 до 12 лет, которых разделили на две группы. В обеих группах назначали аппликации 0,1% крема МПА на пораженные участки 1 раз в день в течение 2 нед, но во 2-й группе дополнительно добавили увлажняющий компонент на весь период лечения. Индекс EASI значительно снизился — в 1-й группе с 6,8±3,59 до 0,87±1,25 после терапии (p<0,001), а во 2-й группе с 9,6±8,39 до 1,11±2,37 после лечения (p<0,001). Особо следует отметить более выраженное уменьшение зуда, клинических симптомов, ксероза, данных корнеометрии и длительности ремиссии во 2-й группе [36].
Компанией АО «АКРИХИН» создан новый препарат — крем Комфодерм М2, представляющий собой уникальную комбинацию МПА и 2% мочевины. Целью создания лекарственного препарата Комфодерм М2стало повышение эффективности лечения стероидчувствительных дерматозов за счет комбинации ГКС с увлажняющим компонентом — 2% мочевиной. Сочетанное применение МПА и 2% мочевины более эффективно, чем раздельное действие данных лекарственных средств, что значительно расширяет спектр применения и позволяет проводить терапию стероидчувствительных дерматозов даже на участках с тонкой чувствительной кожей — на лице, шее, в складках кожи.
В дерматологической клинике Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии проведена апробация нового препарата Комфодерм М2 в терапии больных различными стероидчувствительными дерматозами с поражением кожи лица. Крем Комфодерм М2 применяли 1 раз в сутки, наносили тонким слоем на островоспалительные очаги кожи в течение 4—5 дней, осторожно втирая, на фоне стандартной комплексной терапии дерматоза. У отдельных больных после активной терапии переходили на поддерживающую интермиттирующую программу с применением Комфодерм М2 2 дня в неделю совместно с эмолентными препаратами в другие дни (рис. 3).
Рис. 3. Интермиттирующая схема применения.
Ежедневно проводили оценку клинических результатов. На 4—5-й день терапии отмечалось уменьшение зуда, гиперемии и инфильтрации очагов с последующим постепенным исчезновением яркой окраски, уменьшением воспалительной картины.
В результате применения крема Комфодерм М2 в сочетании с вариантами комплексной терапии мы отметили снижение активности воспалительного процесса, уменьшение сухости и шелушения кожи.
Побочных явлений не было отмечено. Переносимость препарата была хорошей. Мы рекомендуем назначение Комфодерм М2 для лечения больных хроническими стероидчувствительными дерматозами на участках с тонкой чувствительной кожей (лицо, шея, складки), что позволит повысить эффективность и безопасность проводимой терапии, избежать явлений привыкания.
Заключение
Полученные результаты исследований и практический опыт применения нового комбинированного лекарственного препарата — крема Комфодерм М2, сочетающего МПА и 2% мочевину, — показали возможность использования данного средства на участках с тонкой чувствительной кожей (лицо, шея, складки) и в интермиттирующих программах.
Конфликт интересов отсутствует.
