Часть 7

 

Схемы лечения

 

Биологические препараты

 

 

 

2. Адалимумаб (A) [59, 60, 106, 107]

 

Селективное иммуносупрессивное средство адалимумаб — это полностью идентичные человеческим моноклональные антитела, блокирующие активность ФНО-a — провоспалительного цитокина, играющего одну из ключевых ролей в патогенезе псориаза.

 

Дозы и схема применения

 

При хроническом бляшечном псориазе начальная доза для взрослых пациентов составляет 80 мг. Поддерживающая доза — по 40 мг 1 раз в 2 недели, начиная через неделю после начальной дозы. Препарат вводят подкожно в область бедра или живота.

 

Передозировка

 

Максимальная переносимая доза адалимумаба у человека не установлена. Повторное применение адалимумаба в дозах до 10 мг/кг не сопровождалось токсическими эффектами, требовавшими уменьшения дозы. В случае передозировки необходимо контролировать побочные реакции и немедленно начинать адекватное симптоматическое лечение.

 

Лекарственное взаимодействие

 

У больных ревматоидным артритом, получающих метотрексат, нет необходимости в коррекции дозы адалимумаба или метотрексата. Вместе с тем метотрексат при однократном и повторном применении снижает клиренс адалимумаба на 29 и 44% соответственно.

 

Взаимодействие адалимумаба с другими препаратами, помимо метотрексата, в фармакокинетических исследованиях не изучалось.

 

В клинических исследованиях не отмечено признаков взаимодействия адалимумаба с другими базисными средствами (сульфасалазин, гидрохлорохин, лефлуномид и парентеральные препараты золота), ГКС, салицилатами, НПВС и анальгетиками.

 

Беременность и лактация

 

Адалимумаб противопоказан при беременности и в период грудного вскармливания.

 

Адекватных и строго контролируемых исследований применения препарата у беременных женщин не проводилось. Женщинам репродуктивного возраста следует избегать зачатия во время лечения препаратом. Учитывая риск развития серьезных побочных эффектов у новорожденного, целесообразно прекратить кормление грудью или отменить препарат, принимая во внимание его важность для матери.

 

Побочные действия

 

По данным клинических исследований, приблизительно у 15% пациентов можно ожидать развитие реакций в месте введения препарата как одних из наиболее часто встречающихся побочных эффектов при введении адалимумаба в контролируемых клинических исследованиях.

 

Инфекции: очень часто — инфекции дыхательных путей (включая инфекции верхних и нижних дыхательных путей, пневмонию, синусит, фарингит, назофарингит и герпесвирусную пневмонию); часто — генерализованные инфекции (включая сепсис, кандидоз и грипп), инфекции ЖКТ (включая вирусный гастроэнтерит), инфекции кожи и мягких тканей (включая паронихий, целлюлит, импетиго, некротизирующий фасциит и опоясывающий лишай), инфекции уха, инфекции полости рта (включая простой герпес, оральный герпес и поражения зубов), инфекции половой сферы (включая вульвовагинальную микотическую инфекцию), инфекции мочевыделительного тракта (включая пиелонефрит); нечасто — оппортунистические инфекции и туберкулез (включая кокцидиомикоз, гистоплазмоз и комплекс инфекций, вызываемых Mycobacterium avium), неврологические инфекции (включая вирусный менингит), инфекции глаза, бактериальные инфекции, инфекции суставов.

 

Новообразования: часто — доброкачественные новообразования, рак кожи, кроме меланомы (включая базально-клеточную карциному и чешуйчато-клеточную карциному); нечасто — лимфома, паренхиматозные новообразования, новообразования молочной железы, легких и щитовидной железы, меланома.

 

Со стороны крови и лимфатической системы: очень часто — лейкопения (включая нейтропению и агранулоцитоз), анемия; часто — тромбоцитопения, лейкоцитоз; нечасто — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура; редко — панцитопения.

 

Со стороны иммунной системы: часто — реакции гиперчувствительности, сезонная аллергия.

 

Со стороны обмена веществ: очень часто — повышение уровня липидов;часто — гипокалиемия, повышение уровня мочевой кислоты, патологические изменения содержания натрия, гипокальциемия, гипергликемия, гипофосфатемия, увеличение уровня калия в крови; нечасто — дегидратация.

 

Со стороны нервной системы: очень часто — головная боль; часто — парестезии (включая гиперстезии), мигрень, невралгия седалищного нерва, изменения настроения (включая депрессию), раздражительность, бессонница, головокружение; нечасто — тремор; редко — рассеянный склероз.

 

Со стороны органов чувств: часто — конъюнктивит, нарушения зрения; нечасто — блефарит, отек века, диплопия, глухота, звон в ушах.

 

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — артериальная гипертензия, приливы, гематомы, тахикардия; нечасто — аритмия, застойная сердечная недостаточность; редко — остановка сердца, артериальная окклюзия, тромбофлебит, аневризма аорты.

 

Со стороны дыхательной системы: часто — кашель, астма, диспноэ; нечасто — хроническая обструктивная болезнь легких, интерстициальные заболевания легких.

 

Со стороны пищеварительной системы: очень часто — тошнота, рвота, боль в животе, повышение активности печеночных ферментов; часто —диспепсия, гастроэзофагеальный рефлюкс, сухость во рту (sicca syndrome), желудочно-кишечные кровотечения; нечасто — панкреатит, дисфагия, отек лица, холецистит, холестаз, повышение содержания билирубина, печеночный стеатоз.

 

Дерматологические реакции: очень часто — сыпь (в т. ч. эксфолиативная); часто — зуд, крапивница, кровоизлияния (в т. ч. пурпура), дерматит и экзема, ломкость ногтей, гипергидроз; нечасто — ночная потливость, рубцы.

 

Со стороны костно-мышечной системы: очень часто — костно-мышечная боль; часто — мышечные спазмы; нечасто — рабдомиолиз; редко — системная красная волчанка.

 

Со стороны мочевыделительной системы: часто — гематурия, почечная недостаточность; нечасто — никтурия.

 

Со стороны половой системы: нечасто — никтурия, эректильная дисфункция.

 

Со стороны лабораторных показателей: часто — нарушения показателей свертывания крови (включая увеличение АЧТВ), положительные тесты на аутоантитела (включая антитела к двойной спирали ДНК), увеличение уровня ЛДГ.

 

Местные реакции: очень часто — реакции в месте инъекции (включая эритему).

 

Прочие: часто — боль в грудной клетке, отеки; нечасто — воспаление, ухудшение заживления ран.

 

Особые указания

 

Адалимумаб имеет ряд важных особенностей. В частности, у препарата отсутствует риск инфузионных реакций, так как адалимумаб вводится подкожно. Частота формирования антител к адалимумабу — лишь 1,9—8,4%, что, несомненно, как оказывает благоприятное влияние на профиль безопасности длительного применения лекарственного препарата, так и позитивно сказывается на уровне и продолжительности клинического ответа на лечение.

 

Имеются результаты длительного наблюдения больных псориазом при непрерывном открытом лечении адалимумабом в течение более 3 лет в рамках продленного периода (OLE) из крупного исследования REVEAL [108, 109].

 

Оценивались эффективность и безопасность непрерывной терапии адалимумабом больных среднетяжелым и тяжелым псориазом в течение более 3 лет.

 

В исследованиях продемонстрировано, что у пациентов с клиническими ответами на лечение PASI-75, PASI-90 и PASI-100, отражавшими уменьшение распространенности и тяжести процесса на коже соответственно на 75, 90, 100%, эффективность адалимумаба сохранялась в течение 3 лет. Так, после 160 недель непрерывного лечения с использованием данного биологического агента процент больных с PASI-75 оставался на уровне 76%; PASI-90 — соответственно 50%; PASI-100 — 31%. Полученные данные позволяют говорить о том, что большинство пациентов с псориазом, получавших адалимумаб, хорошо отвечали на проводимое в течение более 3 лет лечение. Более половины наблюдавшихся лиц после 160 недель лечения адалимумабом имели на коже лишь минимальные проявления псориаза, а у одной трети пациентов псориатический процесс разрешился полностью. Наиболее устойчивым ответ на длительное лечение адалимумабом оказался у пациентов с улучшением PASI-100.

 

Проведенное исследование позволило существенно уточнить данные о возможном снижении эффективности биологического агента при длительном их применении. Удалось установить, что крайне важно оценивать ответ на начальном этапе лечения адалимумабом. Хороший начальный уровень ответа при лечении адалимумабом (PASI-75 и более на 16-й и 33-й неделях), по сути, является предиктором благоприятных отдаленных результатов терапии в сроки наблюдения 3 года и более.

 

Наконец, в исследовании продемонстрирована высокая безопасность длительного применения адалимумаба. Важно, что среди всех участников исследования (n = 1159) было зарегистрировано только 2 случая туберкулеза.

 

Ни одного случая лимфомы, волчаночноподобного синдрома, демиелинизирующего заболевания выявлено не было.

 

Согласно анализу безопасности применения адалимумаба при псориазе, где оценка проводилась по данным 13 клинических исследований, а срок лечения препаратом составил вплоть до 5 лет, частота (выраженная как число явлений на 100 ПЛ) серьезных НЯ, тяжелых инфекций, злокачественных новообразований не нарастает или даже уменьшается по мере увеличения длительности лечения.