К ВОПРОСУ ПАТОГЕНЕЗА САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА И ПСОРИАЗА

 

Пустовая Н.А., Харьковский национальный медицинский университет кафедра дерматологии, венерологии и СПИДа

 

Изучение сахарного диабета (СД) является одной из наиболее актуальных проблем эндокринологии. По определению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения: «Сахарный диабет является проблемой всех возрастов и всех стран». В настоящее время СД занимает третье место среди непосредственных причин смерти после сердечно–сосу­ди­стых и онкологических заболеваний [1]. По данным литературы СД страдают до 5 % населения земного шара. Каждый год количество больных увеличивается на 5-10% [2,3]. Высокая распространенность, хроническое течение, тяжелые осложнения, ранняя инвалидизация и высокий уровень смертности представляют не только медицинскую, но и социальную проблему. Поэтому во многих странах решение вопросов, связанных с этим заболеванием, поставлено на государственный уровень [1,4].

 

По мнению Международного Экспертного Комитета по диагностике и классификации СД (1997), СД это группа метаболических на­ру­шений, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или сочетание обоих этих факторов[1].СД - синдром хро­нической гипергликемии, развивающий­ся в результате воздействия генетических и экзогенных факторов, обусловленный абсолютным или относительным дефици­том инсулина в организме и характеризующийся нарушением всех видов обмена, в первую очередь углевод­ного [2].

 

Одним из факторов риска возникновения СД 2-го типа является наследственная отягощенность по СД у родственников первой степени родства [1]. СД 2-го типа наследуется как по материнской, так и по от­цовской линии. Вероятность возникновения заболевания составляет 80%, если заболеванием болеет один из родителей и приближается к 100%, если им болеют оба роди­теля [5].

 

СД может сочетаться с метаболическим синдромом, ожи­рением и дислипидемией. Заболевания печени -одна из наиболее частых патологий при СД. У больных СД 2 типа наблюдаются: нарушение ферментообразующей функции печени, неалкогольная жировая болезнь печени, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома, острая печеночная недостаточность. Кроме того, СД 1 и 2 типов может ассоциироваться с вирусным гепатитом [6].

 

Относительная или абсолютная инсулиновая недостаточность при диабете приводит к нарушениям метаболизма глю­козы, жиров и белков. При СД 2 типа хроническая гипергликемия развивается преимущественно вследствие резистент­ности к инсулину органов-мишеней. В по­следующем возникает прогрессирующее снижение высвобождения инсулина поджелудочной железой, связанное с процессом ее истоще­ния и старения. Диабет приводит к поражению кожи, почек, глаз, сердечно-со­судистой и нервной систем [7]. В основе развития поражения кожи при СД 2 типа лежат нарушения угле­водного обмена и накопление соответству­ющих продуктов измененного метаболизма. В сочетании с диабетическими ангиопатиями, нарушениями местного и об­щего иммунитета эти процессы приводят к структурным изменениям в дерме, эпидермисе, фоллику­лах и потовых железах [8]. Нередко дерма­тологические проявления могут выступать в качестве «сигнальных признаков» заболе­вания [9]. В настоящее время описано более 30 кожных заболеваний, которые предше­ствуют СД 2 типа или развиваются на его фоне [10,11].

 

Одним из дерматозов, сопутствующих или предшествующих развитию СД 2 типа, является псориаз. При проведении исследования, целью которого являлось изучение связи между общим состоянием здоровья и псориазом, было установлено, что женщины, страдающие псориазом, на 63% больше предрасположены к развитию СД 2 типа, по сравнению с пациентками, не имеющи­ми данного дерматоза [12].  В 2012 году в Ка­лифорнийском университете были проведены исследования, в результате которых установлено, что у больных псориазом средней тяжести риск возникновения СД 2 типа в 1,5 раза выше, чем в общей популяции. А у больных тяжелыми формами псориаза риск выше в 2 раза [13].

 

У СД и псориаза есть общие черты. Псориаз, как и СД 2 типа, является одним из самых распространенных, хронических, генетически обусловленных заболеваний мультифакториальной природы. Псориазом страдает 2-3% населения земного шара, а его удельный вес в общей структуре заболеваний кожи колеблется от 3% до 15%. По данным Международной федерации псориатических ассоциаций, в мире насчитывается 125 млн. больных псориазом. При псориазе, как и при СД стресс является одной из причин, провоцирующих и утяжеляющих течение заболевания.

 

На современном уровне знаний псориаз можно определить, как генотипический дерматоз, передающийся по доминантному типу с неполной пенетрантностью и неравномерной проявляемостью. При псориазе наблюдаются изменения ферментного, липидного, реже белкового и углеводного обмена, эндокринные дисфункции и функциональные аномалии межуточного мозга в форме адаптационной болезни, сдвиги аминокислотного метаболизма, нередко в сочетании с хроническим тонзиллитом, гриппом и другими инфекционно-аллергическими заболеваниями (в основном стрепто-стафилококковой и вирусной природы). На генетический аппарат клеток могут оказывать патогенное влияние фильтрующиеся вирусы, что влечет за собой нарушения контроля биохимических процессов. У больных псориазом

 

выявлены изменения соотношения фракций гистоновых белков. Гистоновые белки играют важную роль в регуляции пролиферативной активности и синтеза ДНК[14].

 

Специальные генетические исследования установили мультифакториальный тип наследования псориаза с неполной пенетрантностью генов. Показано, что антигены гистосовместимости В13 и В17 достоверно чаще встречаются у больных псориазом только с кожными проявлениями, а В17, В27, В33, В40 - у пациентов с кожными проявлениями в сочетании с артритом. Помимо системы HLA, выявлен еще один важный генетический маркер псориаза: сцепление доминантных форм псориаза с дистальным отделом хромосомы 17. При псориазе возможно, как аутосомно-доминантное наследование (вероятность до 50%), так и наследственная предрасположенность к возникновению болезни под влиянием средовых факторов [14, 15]. При наличии псориаза у одного из родителей вероятность возникновения заболе­вания у ребёнка составляет до 25 %, а при за­болевании обоих родителей - до 75 %[15].

 

На фоне СД 2 типа псориаз, как правило, имеет более тяжелое течение. Наблю­даются такие формы, как экссудативный псориаз, псориатическая эритродермия, артропатический псориаз, псо­риаз крупных складок. Лечение больных псориазом на фоне СД всегда представляет трудности из-за невозможности приме­нять у таких больных фотохимиотерапию, системные стероиды и др. [16]. СД 2 типа и псориазу часто сопутствуют ожире­ние, метаболический синдром, дислипидемия, артериальная гипертония, заболевания сердечно-сосудистой системы [16, 17, 18].

 

Было проведено исследование распространенности сердечно-сосудистых забо­леваний у 130 000 больных псориазом. В результате этого исследования было выявлено, что при тяжелом течении дерматоза артериальная гипертензия встречалась у 20% (в контрольной группе у 11,9%), сахарный диабет у 7,1 % (в контрольной группе у 3,3 %), ожирение у 20,7% (в контрольной группе у 13,2%), гиперлипидемия- у6% больных (в контрольной группе у 3,3 %)[19]. При псориазе достаточно часто наблюдается патология печени. У пациентов обнаруживают явления цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточ­ности, а также иммунное воспаление [20]. Соответственно, печеночная патология яв­ляется одним из общих патогенетических механизмов развития псориаза и СД 2 типа и требует коррекции с помощью примене­ния гепатопротекторов.

 

Пациенты, страдающие СД 2 типа, предъявляют жалобы на повышенную сухость кожных покровов и зуд различной степени выраженности. Немаловажное значе­ние в поражении кожи имеет и хроническая гипергликемия. Нарушение функ­ции и целостности эпидермального барьера в результате прямого воздействия факторов агрессии на эпидермис может запустить механизм гиперпролиферации [21, 22, 23].

 

В последнее время в литературе все чаще встречаются данные о роли вос­паления в развитии болезней. Не являются исключением исследования, которые проводятся при СД и псориазе. Аутоиммунные процессы характерны для обоих заболеваний. В развитии псориаза важная роль принадлежит иммунным нарушениям: повышенной активности Т-хелперов при дефекте Т-супрессоров, увеличенном содержании циркулирующих иммунных комплексов и повышение титров аутоантител к ДНК. Клеточный инфильтрат при псориазе состоит преимущественно из CD-4+T лимфоцитов. Все эти данные дают основание считать псориаз иммуногенетическим заболеванием, при котором цитокины и факторы роста определяют выраженность воспаления и гиперпролиферации вследствие нарушения в системе вторичных мессенджеров цАМФ/цГМФ. Активированные макрофаги вырабатывают провоспалительные цитокины: фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α) и гамма (ФНО-γ), интерлейкины (ИЛ-1а, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8). Ключевую роль играет ФНО-α [14].

 

Роль цитокинов в иммунорегуляции изучена достаточно хорошо. Установлена связь между генетическим по­лиморфизмом и мутациями цитокиновых рецепторов и компонентов их сигнальных путей с диабетом. Изучены меха­низмы сигнальной трансдукции суперсемейств цитокинов I и II. Исследо­вание сигнальных путей, включающихся этими рецепторами, привели к открытию активирующего транскрипцию киназного сигнального трансдьюсерного пути (Signal Transducerand Activatorof Transcription, STAT). В семействе STAT на­считывают семь ДНК-связывающих белков (STAT1, STAT2, STAT3, STAT4, STAT5a, STAT5b, STAT6). Эти белки обеспечивают бы­струю передачу сигнала от мембраны к ядру для регуляции экспрессии генов. Активированные факторы STAT участвуют в регуляции различных клеточных функ­ций, включая иммунные процессы, проли­ферацию, дифференцировку и апоптоз [24].

 

Интересные данные получены относи­тельно возможности активации STAT3подвоздействием инсулина. Кожу не рассматривают как классическую ткань, отвечающую на инсулин. Поэтому эффекты инсулина в коже по большей части объясняют его способно­стью активировать близкородственный ре­цептор инсулиноподобного фактора роста (IGFR). В результате индуцируется уско­ренная пролиферация и дифференцировка кератиноцитов [25]. В результате проведен­ных исследований установлено, что передача сигнала инсулина, и стимуляция пролиферации керати­ноцитов специфически опосредован апротеинкиназой С (РКС). Инсулин регулирует фосфорилирование, активацию и ядерную транслокациюSTAT3 посредством специфической активации РСК [26, 27]. Тот факт, что мыши с нока­утом по STAT3 гибнут на ранней стадии эмбрионального развития, свидетельствует о жизненной необходимости этого фактора для всего организма. При нокауте же STAT1 наблюдается лишь подавление иммунитета. Важно, что биологические эффекты STAT1 и STAT3 тканеспецифичны, и они могут играть прямо противоположную роль в пролиферации и выживании клеток [28].

 

При СД 2 типа, особенно на начальных этапах его развития, наблюда­ется избыточное выделение инсулина клет­ками поджелудочной железы. Возможно, что в результате гиперсекреции этого гор­мона развивается повышенная экспрессия STAT3, что ведет к ускоренной пролифера­ции кератиноцитов. Учитывая, что псориаз является дерматозом, характеризующимся ускоренной извращенной гиперпролиферацией клеток эпидермиса, можно предположить, что на фоне сопутствующего СД 2 типа в результате избыточной секреции эндоген­ного инсулина этот гормон выступает активатором РСКа и STAT3[29].

 

Проведенный анализ литературных данных, позволил выявить ряд общих черт, присущих СД и псориазу. Дальнейшее углубленное изучение отдельных звеньев патогенеза этих заболеваний может стать предпосылкой для понимания механизмов их возникновения и привести к разработке высокоэффективных методов лечения.

 

http://repo.knmu.edu.ua/handle/123456789/9697

 

Download
К ВОПРОСУ ПАТОГЕНЕЗА САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА И ПСОРИАЗА
К ВОПРОСУ ПАТОГЕНЕЗА САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА И ПСОРИАЗА
1 К вопросу патогенеза сах.диабета и псо
Microsoft Word Document 34.9 KB