Современные подходы к терапии псориаза

 

С.Р. УТЦ, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского

 

 

 

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

 

При небольшой площади поражения кожи следует ограничиться применением наружных препаратов в форме мазей, кремов, шампуней и др. Предпочтение отдается топическим глюкокортикостероидным препаратам (ТГКС), средствам, содержащим активированный цинк пиритион и синтетические аналоги витамина D3. Не утратило значение использование наружных препаратов, содержащих салициловую кислоту, березовый деготь, нафталанскую нефть и ихтиол.

 

Применение ТГКС при псориазе требует соблюдения целого ряда условий. Важно учитывать локализацию псориатических очагов, активность препарата и его лекарственную форму, а также предполагаемую длительность лечения.

 

Нерациональный подход к их применению приводит к атрофии кожи, развитию розацеа, акне и периорального дерматита. Длительное нанесение ТГКС на большие поверхности тела провоцирует развитие системных побочных эффектов, вплоть до подавления функции коры надпочечников. Хорошо себя зарекомендовали комбинированные препараты, содержащие ТГКС в сочетании с салициловой кислотой и аналогами витамина D.

 

Весьма эффективно при псориазе использование УФ-излучения различного диапазона длин волн. Применяют узкополосное излучение УФ-Б диапазона с максимальной эмиссией между 311 и 313 нм и различные варианты фотохимиотерапии, представляющей собой комбинацию системного или местного применения фотосенсибилизатора (псораленового ряда) с последующим воздействием – излучением УФ-А диапазона (320–400 нм).

 

При резистентных формах псориаза обоснована комбинация ультрафиолетового излучения с применением как системных антипсориатических препаратов (цитостатиков, ароматических ретиноидов и др.), так и некоторых наружных препаратов (производные витамина D, антралин и др.).

 

Для лечения тяжелых форм псориаза используются цитостатики, иммунодепрессанты, ароматические ретиноиды, а также генно-инженерные биологические препараты, полученные относительно недавно с помощью передовых биотехнологических методов.

 

Используемые ранее методы системной терапии (дезинтоксикационные и десен- сибилизирующие, антигистаминные препараты и витамины и др.) целесообразно применять только при наличии соответствующих показаний.

 

Не следует, однако, забывать о возможности получения хорошего терапевтического эффекта, например, от курса антибиотикотерапии при впервые диагностированном каплевидном псориазе, манифестировавшем после обострения очага хронической тонзиллярной инфекции и др.

 

Следует помнить, что лечение больно- го, страдающего псориазом всегда творческий процесс, требующий от врача максимальной концентрации внимания и применения всего арсенала знаний, как в области дерматологии, так и в целом ряде смежных дисциплин.

 

 

 

МЕТОДЫ НАРУЖНОГО ЛЕЧЕНИЯ

 

Топические глюкокортикостероидные препараты. Применяются при всех формах псориаза в качестве монотерапии, а также в комбинации с другими системными или наружными средствами. Обладают противозудным, противовоспалительным и антипролиферативным действи- ем. В зависимости от локализации и характера псориатических элементов, ТГКС применяются в виде различных лекарственных форм – кремов, мазей, шампуней или спреев. ТГКС при псориазе назначают короткими интермиттирующими курсами. Следует избегать длительного применения. У детей терапию начинают препаратами, содержащими глюкокортикостероиды слабой или средней степени активности (таблица).

 

Классификация ТГКС по степени активности:

 

Очень высокой степени активности: клобетазола пропионат.

 

Высокой степени активности: бетаметазона валерат, мометазона фуроат, метилпреднизолона ацепонат, бетаметазона дипропионат, гидрокортизона бутират, флуоцинолона ацетонид, флу- тиказона пропионат.

 

Умеренной степени активности: алклометазона дипропионат, флуметазона пивалат, триамцинолона ацетонид.

 

Слабой степени активности: гидрокортизона ацетат.

 

ТГКС наносят на пораженные участки кожи ежедневно, 1–2 раза в сутки в течение 3–4 недель. По мере ослабления выраженности симптомов кратность применения снижают.

 

Абсолютных противопоказаний к применению ТГКС нет.

 

К относительным противопоказаниям относятся: розацеа, периоральный дерматит, инфекции кожи (бактериальные, гриб- ковые или вирусные). Комбинация ТГКС с салициловой кислотой. Салициловая кислота обладает выра- женными кератолитическими, кератопластическими и антимикробными свойства- ми. Комбинация салициловой кислоты с ТГКС существенно потенциирует эффективность стероидов.

 

В стадию прогрессирования используют салициловую кислоту в низкой концентрации – 2%, а по мере стабилизации и в начале регрессирования патологического процесса концентрацию увеличивают до 3–5%.

 

При псориазе волосистой части головы эффективно применение шампуня c 0,05% клобетазола пропионата. Шампунь наносится на сухую кожу волосистой части головы ежедневно, на 15 минут с последующим споласкиванием. Лечение продолжают до полного разрешения высыпаний. Возможна поддерживающая (проактивная) терапия.

 

Препараты, содержащие активированный цинк пиритион. Доступны в нескольких лекарственных формах: в виде крема, аэрозоля и шампу- ня. Крем наносят тонким слоем на очаги поражения 2 раза в день в течение 1–1,5 месяцев.

 

Аэрозоль распыляют на псориатические элементы с расстояния 15 см 2–3 раза в день, а для нанесения на волосистую часть головы используется специ- альная насадка (входит в комплект).

 

Шампунь наносят на кожу волосистой части головы с последующим массажем 2–3 раза в неделю при продолжительно- сти курса лечения 5 недель. Для поддерживающей терапии шампунь применяют 1–2 раза в неделю.

 

Аналоги витамина D3 для наружно- го применения. Показаны для псориатического поражения с распространенностью не более 30% площади поверхности кожи. Длительность терапии до 8 недель при двукратном ежедневном нанесении.

 

Более выраженный и быстрый эффект достигается при использовании комбинированных препаратов, содержащих кальципотриол и ТГКС (бетаметазон дипропионат) (1 раз в день, в течение 4 недель).

 

 

 

СВЕТОЛЕЧЕНИЕ

 

Фототерапия является наиболее приоритетным методом терапии и реабилитации для больных псориазом.

 

Наибольшее распространение получили методики, использующие ультрафио- летовое излучение средневолнового (УФБ) диапазона, а также комбинация ультрафиолетового излучения в диапазоне от 320 до 400 нм (УФА) с предварительным применением фотосенсибилизаторов псораленового ряда (местным или системным) – ПУФА-терапия.

 

Оба метода обладают выраженным антипролиферативным, противовоспа- лительным и иммуносупрессивным эффектами, которые опосредуются через подавление активации и индукцией апоптоза Т-клеток, снижением количества клеток Лангерганса в коже, модуляцией экспрессии цитокинов, факторов роста, молекул адгезии, нейропептидов и клеточных рецепторов к ним, а также прямым ингибированием синтеза ДНК в кератиноцитах.

 

Начальную дозу облучения назначают исходя из индивидуальной чувствительности больного, с учетом фототипа кожи.

 

Широкополосная (селективная) средневолновая терапия. Селективная фототерапия представляет собой облучение кожи широкополосным ультрафиолетовым светом с длиной волны 280–320 нм (УФБ). Процедуры проводят с режимом 3–5 раз в неделю. Начальная доза, в зависимости от типа и степени пигментации кожи пациента составляет 0,01–0,03 Дж/см2 . В случае отсутствия эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2–3-ю процедуру на 5–30%. На курс – 15–35 процедур.

 

Узкополосная средневолновая (УФБ) фототерапия. УФБ-терапия с использованием диа- пазона длин волн от 311 до 313 нм обладает более выраженной антипсориатической активностью, по сравнению с селективной фототерапией. Облучение начинают с дозы 0,1–0,3 Дж/см2 . Процедуры проводят 3–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу повышают каждую (или через) процедуру на 0,05–0,2 Дж/см2 . На курс – от 15 до 35 процедур.

 

Лазеротерапия в УФБ-диапазоне. Фототерапия эксимерным лазером УФБ-дипазона (308 нм) применяется при небольшой (менее 10% площади поверхности тела) распространенности псориатического процесса. Лечение проводят в режиме освечивания 2–3 раза в неделю. На курс от 15 до 35 процедур.

 

ПУФА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизаторов. Фотосенсибилизатор псораленового ряда принимают внутрь в дозе 0,6–0,8 мг на 1 кг массы тела за 1,5–2 часа до облучения. Начальная доза УФА составляет 0,25–1,0 Дж/см2 . Процедуры проводят 2–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2-ю процедуру на 0,25–1,0 Дж/см2 . При появлении слабовыражен- ной эритемы дозу облучения оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА – 15–18 Дж/см2 . На курс от 15 до 35 процедур.

 

ПУФА-терапия с наружным применением фотосенсибилизаторов. Фотосенсибилизатор в виде жидкости или крема наносят на очаги поражения за 20–40 минут до облучения. Начальная доза УФА составляет 0,2–0,5 Дж/см2 . Процедуры проводят 2–4 раза в неделю. Максимальные значения разовой дозы УФА – 5–8 Дж/см2 . На курс назначают от 20 до 50 процедур.

 

ПУФА-ванны. Для ПУФА-ванн используют водный раствор экстракта плодов амми большой фурокумарины (Аммифурин). Концентрация препарата в ванне составляет 1 мг/л воды, температура воды 36–37°С, продолжительность воздействия – 10–15 мин. Возможно использо- вание как общих, так и локальных ванн, в зависимости от распространенности и локализации псориатических очагов. УФА-облучение осуществляют сразу же после ванны (предварительно кожу пациента промакивают салфеткой или полотенцем). Начальная доза УФА составляет 0,3–0,6 Дж/см2 . Процедуры про- водят 2–4 раза в неделю. На курс назначают 15–35 процедур.

 

Для увеличения эффективности фото- терапии иногда используют ее комбинацию как с наружными, так и с системными антипсориатическими препаратами (метотрексатом, ацитретином и др.).

 

 

 

ПРЕПАРАТЫ СИСТЕМНОГО ДЕЙСТВИЯ

 

При средне-тяжелых и тяжелых формах псориаза применяются препараты системного действия. Их выбор определяется клинической формой дерматоза, его распространенностью, наличием сопутствующих заболеваний, с учетом истории предшествующего лечения.

 

Метотрексат ингибирует синтез нуклеиновых кислот, репарацию ДНК и кле- точный митоз. Применяется при тяжелых формах дерматоза: распространенном вульгарном псориазе, резистентном к иным методам терапии, пустулезном псориазе, псориатической эритродермии, псориатическом артрите. Начальная недельная доза препарата составляет от 10 до 20 мг, и лишь в случае острой необходимости она может быть увеличена до 30 мг в неделю. После достижения терапевтического результата допускается поддерживающая терапия в минимальной эффективной дозе. Многочисленные побочные явления и осложнения при приеме метотрексата требуют тщательного клинико-лабораторного контроля.

 

Ацитретин, являясь синтетическим аналогом ретиноевой кислоты, нормализует в эпидермисе процессы пролиферации, дифференцировки и кератинизации. Применяется при тяжелых формах псориаза: локализованном или генерали- зованном пустулезном псориазе, псориатической эритродермии и др. Начальная доза ацитретина составляет 0,3–0,5 мг на 1 кг массы тела в сутки. Длительность приема от 6 до 8 недель.

 

Циклоспорин относится к разряду иммуносупрессивных препаратов. При псориазе применяется для лечения тяжелых форм дерматоза, а также в случаях неэффективности или невозможности использования иных системных препаратов и фототерапии. Начальная доза составляет 2,5–3 мг/кг массы тела в сутки. При отсутствии значительного улучшения допустимо увеличение дозы до 5 мг/кг в сутки. У некоторых больных оправдано назначение более высокой начальной дозы (5 мг/кг в сутки). Прием циклоспорина прекращают в случае отсутствия эффекта после 6 недель приема препарата в дозе 5 мг/кг в сутки.

 

 

 

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

 

Созданные с помощью генноинженерных методов, биологические препараты по своему происхождению и структуре являются моноклональными антителами. В Российской Федерации для лечения псориаза и/или псориатического артрита допущены к медицинскому применению следующие биоинженерные препараты: адалимумаб, инфликсимаб, устекинумаб.

 

Адалимумаб – селективный иммуносупрессор, полностью идентичный человеческим моноклональным антителам. Блокирует активность ФНОa – провоспалительного цитокина, играющего одну из ключевых ролей в патогенезе псориаза. Адалимумаб селективно нейтрализует биологические функции ФНОa за счет блокады взаимодействия с поверхност- ными клеточными р55 и р75 рецепторами к ФНОa.

 

Инфликсимаб – также является селективным антагонистом ФНОα. В отличие от адалимумаба, инфликсимаб представ- ляет собой химерные моноклональные антитела IgG, на 75% состоящие из человеческого и на 25% - из мышиного белка. Инфликсимаб блокирует взаимодействие ФНОα со специфическими рецепторами, что способствует быстрому разрешению или значительному уменьшению псориатических высыпаний и суставных проявлений псориаза. Применяется для лечения взрослых больных псориазом с тяжелой и среднетяжелой формами заболевания при отсутствии клинического эффекта от применения других системных методов терапии (включая ПУФА-терапию, метотрексат, циклоспорин и ацитретин).

 

Устекинумаб представляет собой полностью человеческие моноклональные антитела класса IgG1k, которые обладают высоким сродством и специфичностью к субъединице р40 интерлейкинов (ИЛ) человека ИЛ-12 и ИЛ-23. На ранних этапах патогенеза псориаза препарат блокирует биологическую активность ИЛ-12 и ИЛ-23, предотвращая их связывание с рецептором ИЛ-12R-b1, экспрессируемым на поверхности иммунных клеток.

 

 

 

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

Санаторно-курортное лечение является мощным фактором реабилитации больных псориазом как в стадию регрессирования псориатических высыпаний, так и в период ремиссии. Среди наиболее популярных курортов для больных псориазом следует отметить: Сочи, Мацеста, Хоста, Пятигорск, Горячинск, Ейск, Серноводск, Талая, Белокуриха и др.

 

Научные исследования, посвященные разработке новых, более эффективных методов терапии больных псориазом и псориатическим артитом не прекращаются ни на минуту. Это вселяет уверенность, что в обозримом будущем арсенал антипсориатических препаратов и методов пополнится более эффективными и безопасными средствами и технологиями.

 

Download
Современные подходы к терапии псориаза
Современные подходы к терапии псориаза
6 sovremennye-podhody-k-terapii-psoriaza
Adobe Acrobat Document 1.4 MB