НОВЫЕ НЕЙРОГЕННЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ (ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ) ПОДХОДЫ К ПРОБЛЕМЕ ПСОРИАЗА И ЕГО ТЕРАПИИ
Одесский национальный медицинский университет (кафедра психиатрии, зав. каф., профессор Битенский В.С.; кафедра дерматологии, зав. каф., профессор Лебедюк М.Н.). Закарпатский национальный медицинский университет (кафедра дерматологии, зав. каф, профессор Андрашко Ю.В.)
Псориаз по общему мнению абсолютно всех отечественных и зарубежных исследователей один из наиболее распространенных дерматозов в мире, которым страдает от 1% до 3% населения, а среди всех дерматологических больных количество больных псориазом более 5-6%. Существует множество гипотез как на этиологию, так и на патогенез этого страдания, однако, окончательного (как и предварительного!) заключения, о происхождении и механизмах этого системного заболевания нет.
Наиболее краткое и достаточно полное клиническое определение псориазу дал в своей монографии С. И. Довжанский (1992) «Псориаз – хронический рецидивирующий системный дерматоз, который характеризуется мономорфной папулезной сыпью, располагающейся симметрично, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей… на любом участке кожного покрова и на слизистых оболочках. Возможно также поражение опорно-двигательного аппарата, ногтей и внутренних органов». Обсуждаются инфекционная, вирусная, обменно-эндокринная, интоксикационная, генетическая и, рассматривая нами в на- стоящей статье, неврогенная концепция возникновения и течения псориаза.
Впервые о нейрогенной природе псориаза высказывался наш соотечественник, заведующий кафедрой дерматологии Московского университета Полотебнов Алексей Герасимович (1838-1907) первый в России профессор – дерматолог. Именно А. Г. Полотебнов А. Г., рассматривая псориаз как вазомоторный невроз, позволил себе предположить, на основании формирующихся идей И. М. Сеченова, возникновении псориаза в результате патологических рефлекторных механизмов, ведущих к возникновению морфологических поражений кожных покровов. («Нервное страдание кожи» А. Г. Полотебнов (1896) Патологическиерефлекторные механизмы, воздействующие как на головной мозг, так и на весь организм в целом, являлись результатом психотравм (прежде всего!), а так же и других различных раздражителей: физические травмы, инфекции, интоксикации, эндокринные дисфункции и т.д.
В своих предыдущих работах (Битенский В. С., Шевченко-Битенский К. В. 1999- 2011) мы уже описывали пути т.н. «защитных психофизиологических реакций» (табл. №1) среди которых имеются:
1) Защиты, препятствующие осознаванию факторов, вызывающих тревогу, или самой тревоги:
А) отрицание – отрицаются как сама тревога, так и вызывающие её факторы, формируя гипертимность или социализированные, оппозиционно вызывающие формы поведения. Если же подобные поведенческие статегии непродуктивны, особенно это касается зрелой личности, возникают диссоциальные импульсивные, эмоционально- неустойчивые расстройства личности.
Б) вытеснение – фрустрационный фак- тор вытеснения из сознания и для субъекта становится несущественным. Идет процесс фантазирования, часто мистическая оценка ситуации, стремление к немедленному удо- влетворению потребности.
2) Психологические защитные механизмы с реализацией тревоги и тревожных стимулов в непосредственном поведении с последующими девиантными агрессивными и аутоагрессивными действиями;
3) Механизмы психологических защит, позволяющих фиксировать тревогу. Как результат – ограничительная деятельность с последующими тревожными, фобическими, шизотипическими и обсессивными состояниями;
4) Защитные механизмы со снижением уровня побуждений, с обесцениванием ис- ходных потребностей и, в случае усугубления, возникновением депрессивных рас- стройств;
5) Переориентация потребностно- мотивационного блока за счет новых регидных концепций. Как результат – хронические соматические заболевания: от язвенной болезни желудка до псориатической болезни.
Возвращаясь к объяснению почти ранее необъяснимых фактов возникновения «непрямого», «нелинейного» рефлектор- ного ответа организма на Noxe (вредность) мы вновь в буквальном смысле повторяем наши объяснения (В. С. Битенский, К. В. Битенский, 2010) по поводу «нелинейных» ответов как природных явлений, так и патофизиологических реакций организма человека и его органов (в том числе и мозга!). Причинно-следственные отношения в последнее десятилетие перестали удовлет- ворять и объяснять те явления, которые возникают в ответ на воздействие стимула и явно не подчиняются законам линейной динамики, например, атомный распад, эффекты глобального потепления, мировой экономический кризис, информационные и генные технологии, клонирование человека и пр.
Как показали последние исследования, эти процессы подчиняются законам нелинейной динамики, сопровождаются непредсказуемостью и высоко- чувствительностью («эффект бабочки»), а также «фракталями» - бесчисленными по- вторениями в ответ на малый стимул само- подобных структур.
Немаловажное значение имеют в этих процессах и механизмы киндлинга («зажигания»). Эти же явления лежат в основе механизмов хаоса («В хаосе существует космос, в беспорядке – скрытый порядок» C. Jung, 1954). Хаосом называют кажущуюся случайной изменчивость, которая является следствием нелинейной динамики системы (E. Lorens, 1986).
Мы остановимся подробно на этих явлениях, т.к. они являются основополагающими в наших взглядах на патогенез псориаза. Для нелинейных процессов действительно характерны случайные высокочувствительные проявления и непредсказуемость в определенных измерениях, но в то же время до определенного момента поддерживается общий уровень организации, которую можно моделировать.
Как подроб- но описывает в своей работе S. Reid (1998), которую мы подробно цитируем в наших работах, многие ранее наблюдаемые феномены и стереотипы реагирования, которые считались непредсказуемыми и необъяснимыми, в настоящее время рассматриваются как действующие на нелинейных принципах. Отсюда, пишет он, вытекает возможность более глубокого понимания этих процессов.
Термин «фракталь» (проис- ходит от латинского слова fractus, которое означает - сломанный, разбитый) был пред- ложен французским математиком Benoit Mandelbroid в 1975 (Peitgen & Richter, 1986) и имеет отношение к хаосу. Фракталь - это объект, состоящий из паттерна, который, при его увеличении, демонстрирует повто- ряющиеся уровни своих частей таким об- разом, что во всех масштабах существует сходная структура. Это свойство известно как «самоподобие». Mandelbroid находил фрактали везде - в береговой линии, деревьях, зигзагообразной молнии, цветочках цветной капусты. Фрактальные структуры в большом количестве имеются в медицине (например в артериальной и венозной системах кровообращения, центральной нервной системе, трахеобронхиальном дереве).
Обладание самоподобием придает этим системам огромное преимущество, т. к. они способны включать в себя обширную площадь поверхности в ограниченном объеме. К другим примерам относится изменчивость частоты сердечных сокращений, измерений системного кровяного давления и подсчета количества лейкоцитов. По-видимому, предполагает S. Reid (1998)такая фрактальная или независимая от масштаба измерений организация явля- ется главным принципом физиологической структуры и функции. Поэтому было бы резонно допустить, что с патологией может быть связано разрушение фрактально- го процесса, который приводит к лишен- ной фракталей, одномасштабной системе. Система, в которой доминирует один масштаб, по определению является периоди- ческой, а появление событий с высокой степенью периодичности при болезни хо- рошо известно, например периодический тремор при неврологических заболеваниях, периодическая лихорадка при лимфоме Ноdgkin, а также периодический ритм на электроэнцефалограмме во время эпилептического припадка.
На этом основании утверждается, что поведение нормально функционирующего сердца более хаотично, чем пораженного болезнью. Этот, на первый взгляд парадоксальный вывод, не согласуется с традиционным, основанным на здравом смысле, взглядом, что в основе многих физиологических расстройств лежат нарушения ритмов здорового организма. Только в последнее время начала изучаться роль нелинейной динамики в медицине, но исследователи в этой области настроены оптимистически. Еще в 1920-х годах два голландских физиолога Van der Pol и Van der Магк показали, что, используя логистические уравнения (которые играют фундаментальную роль в теории нелинейной динамики) при попытке создать ма- тематическую модель сердечной патологии, они могли моделировать нарушения сердечного ритма (Маскау & Glass, 1977). Аритмии провоцировались внезапными нелинейными переходами, известными как бифуркации. Бифуркация - это описатель- ный термин для обозначения ситуации, в которой очень незначительное изменение значения переменной, влияющей на систему, вызывает ее резкий переход из одного состояния функционирования в другое. В области сердечно - сосудистой патологии в ближайшее время ожидается ряд практических применений этой закономерности (Goldberger, 1996). Использование нелинейной динамики при физиологическом мониторинге уже дало обнадеживающие результаты в прогнозировании риска электрофизиологической нестабильности. Стоит упомянуть хотя бы автоматическое выявление начала патологических измене- ний по изменениям вариабельности часто- ты сердечных сокращений, которые могут быть предшественниками желудочковых аритмий и внезапной смерти человека с заболеванием сердца. Другие возможные области применения теории хаоса - это вы- явление незначительных изменений интервала SТ - Т (колебания амплитуды от удара к удару на электрокардиограмме) и выявление нарушения масштабирования фракталя, также ведущее к аритмиям. По мере более глубокого понимания происхождения аритмий открываются новые возможности усовершенствования сердечных де- фибрилляторов. Прежде параметры дефи- брилляторов, например величина и форма электрического разряда, рассчитывались эмпирически (S. Reid, 1998).
Итак, великое множество явлений в природе не имеют прямой причинно- следственной связи, а опосредованы результатом ничтожных воздействий с после- дующим глобальным результатом. Однако, перечисленные выше явления, из которых нас более всего интересуют не глобально ноосферные (глобальное потепление, экономический кризис и т.п.), а патофизиологические и индивидуально-личностные, (например, ритм сердца, электрическая активность мозга, дыхательные движения, изменения кровяного давления и т.д.). Особенно для нас важно то, что все известные ноосферные процессы, т.е. являющиеся результатом разумной (или неразумной?!) деятельности человека характеризуются не классическим детерминизмом, как его постулировал P.S. Laplace, но являются ре- зультатом нелинейных процессов и все эти явления (социальные или биологические) и должны быть отнесены к «ноогенным». Принципы нелинейной динамики могут обеспечить теоретическую базу не толь- ко для социального контроля над ноосферой (нооэтика) (В. Н. Запорожан 2008), но и дают возможность быть полезными, например, в прогнозировании риска электро- физиологической нестабильности сердца, ведущая к желудочковым аритмиям и вне- запной смерти человека (Goldberger, 1996), электрофизиологической дизритмии мозга, как проявление таких ноогенных заболева- ний, как болезни зависимости (Аболонина А. Ф. и соавт., 2007), психозы (Слезин В. Б., и соавт. 2007), неврозы и невротические (тревожные) реакции (В. С. Битенский и соавт., 2010), а сейчас, мы уверены и псориатической болезни.
Принципы нелинейной динамики могут служить для повышения эффективности и тем самым увеличения частоты успеха как научной, так и клинической психолого- психиатрической практической работы (К. В. Битенский, 2010). Примером может служить моделирование сканирования патологических изменений движений глаз больных шизофренией и их родственников (Glеieck, 1988). Раulus ет аl (1996) использовали теорию нелинейной динамики при изучении больных шизофренией, тестируемых с помощью заданий с простым выбором.
Они смогли наглядно продемонстрировать достоверно более высокий показатель персеверации и непредсказуемости выборов больных шизофренией, по сравнению с результатами лиц контрольной группы и сумели количественно определить степень дезорганизации поведения. В работе, вы- полненной Gottschalk ет аl (1995), освеща- ется практическое значение нелинейной динамики. Авторы ввели принципы теории хаоса в исследования группы пациентов с биполярным аффективным расстройством с частыми фазами как средство проведения анализа временных колебаний (временно- го разброса) их настроения. Предшествующие модели колебания настроения при этом расстройстве были основаны на - а) аберрантных биологических ритмах, вытекающих из краткосрочного интенсивного мониторинга циклов настроения, при которых имеется заметная тенденция к смене периодов маниакального состояния депрессивным и б) модели киндлинга, в соответствии с которой эпизоды расстройства становятся более частыми по мере его продолжения, и последующие эпизоды, по-видимому, возникают спонтанно, вне связи с провоцирующими факторами. Обе эти модели не в состоянии объяснить беспорядочные колебания настроения, ко- торые часто наблюдаются в условиях клиники. Gottschalk ет аl (1995) обнаружили, что изменение настроения в этой группе пациентов имеет хаотический характер, без истинной периодичности или прогрессирующего ускорения течения расстройства; интересно, что такой характер изменений имел определенную степень организации и предсказуемости, которая отсутствовала у лиц контрольной группы, имеющих нормальное настроение.
Это можно сравнить с характером волн на электроэнцефалограмме при эпилепсии, когда в патологическом характере волн присутствует определен- ный порядок. С помощью этой хаотической модели можно также логически объяснить роль психосоциальных стрессоров при биполярном расстройстве. Стимул (стрессор) достаточной амплитуды, подействовавший в соответствующее время, может вызвать обострение заболевания, приводя подверженную данному расстройству систему в непрерывное хаотическое движение. Таким способом стрессор может вызывать продолжительные эффекты с последующими эпизодами, явно не связанными с какими-либо провоцирующими фактора- ми, которые могут объяснить, почему эпизоды биполярного аффективного расстройства в дальнейшем возникают как будто бы спонтанно.
Высокий уровень организации изменений настроения этих пациентов подтверждает возможность прогнозирования схемы изменения аффекта и разработки импульсного или фазного метода лечения, который можно было бы использовать профилактически. Эти факты демонстрируют, что в модели с нелинейной динамикой можно включать как биомедицинские, так и психологические факторы, вносящие свой вклад в настроение и поведение человека. Нелинейная динамика имеет в настоящее время многих решительных защитников. Маndell (1985), американский психиатр, подвергал критике прежнюю психиатрическую практику за то, что будучи основанной на линейных взаимоотношениях и, в силу этого, ограниченной и упрощенной... «психиатрия скоро столкнется с парадигматическим сдвигом в нейропсихобиологии, который может иметь далеко идущие последствия для патофизиологии и лечения. Парадигмы современных медицинских исследований исчезнут в связи с их неспособностью справляться с заболеваниями, развивающимися автономно».
Т.о. применение теории нелинейной динамики и хаоса в нооогенных биологических (в том числе психолого-психиатрических) процессах определенно дает возможность для решения множества проблем, ранее непонятных и неразрешимых (S. Reid, 1998).
В первой половине нашего века классики отечественной физиологии Н. Е. Вве- денский и А. А. Ухтомский установили, что в основе объединения нервных структур лежит уравнивание скорости, с которой нервная ткань переходит от состояния по- коя к возбуждению. Затем в 40-50-х годах множеством исследований было показано, что этот показатель находит отражение в электрических ритмах мозга, которые можно записать с поверхности головы в виде энцефалограммы (ЭЭГ). Отсюда последовал принципиальный вывод о том, что условием связи между структурами мозга является синхронизация ритмов ЭЭГ.
При изучении связей мозга при психической деятельности был разработан метод, названный «методом картирования внутрикоркового взаимодействия». Он был основан на том, что во время работы головного мозга над каждой областью коры генерируются электрические ритмы с определенной частотой и если частота этих ритмов совпа- дает в различных отделах мозга, т.е. ритмы синхронизированы, то это значит, что данные структуры находятся в состоянии функциональной связи. Для решения поставленной задачи нами используются множественный регрессионный и коррреляционный методы анализа (Д. Мангейм, Р. Рич, 1997). Возможным путём решения задачи синтеза объектов многомерного исследования является геометрическая интерпретация уравнений множественной линейной регресии с помощью полициклических мультиграфов (А. А. Зыков, 1987) - математического языка предназначенного для формализованного определения понятий, связанных с анализом и синтезом структур систем и процес- сов с целью их последующего картирования и структурного анализа. Предлагаемый подход назван «методом множественного картирования связей-отношений». В подвергающемуся какому-либо воз- действию мозга нормальные механизмы генерации ритмов ЭЭГ нарушаются и они (ритмы) могут: иметь необычную локализацию; изменятся на частоте; становится более синхронными с другими областями мозга (гиперкогерентность). Особенно диагностически важны усиление нормальных синхронных ритмов («спайк»; «спайк-волна»), медленный ритм и т.д. и т.п. Становится особенно важным создание «нормативных баз» как для «нормального» мозга, так и для той или иной мозговой па- тологии. (Ю. Д. Кропотов, 2010) (см. табл. №2, №3).
Весьма давние и многочисленные исследования при псориазе несомненно «подвигли» нас на дальнейшие исследования нейрогенного направления патогенеза этого заболевания с целью прежде всего выбора оптимального лечения этого «безысходного» страдания. (Н. К. Боголепов и др., 1976, М. Л. Федорова, С. М. Федорова, 1976, А. В. Рахматов, У. М. Мирахмедов, 1989). Нами исследовались количественные показатели ЭЭГ у 14 больных псориазом, из которых у 6 наблюдалась постулёзная, а 8 – распространенная (дифузная), обыкновенная (МКБ-10) форма псориаза. Давность заболевания не превышала 3 – максимум 4 лет. Все больные – мужчины.
В исследование включались пациенты без сопутствующей соматической и психической патологии, в т.ч. без черепно- мозговых травм в анамнезе. Регистрация компьютерной ЭЭГ производилась при помощи 16-канального электроэнцефалографа “Tredex”, электроды располагались согласно международной системе 10-20. Запись производилась при закрытых глазах в течение 4 минут, также проводилась про- ба на открывание и закрывание глаз. Для дальнейшего анализа выбирались безартефактные участки к ЭЭГ. Помимо визуальной оценки записи ЭЭГ, её количественный анализ проводился при помощи компьютерной программы Tredex Expert, рассчитывались спектральные характеристики основных ЭЭГ ритмов (дельта, тета, альфа, бета-1, бета-2).
Полученные результаты сравнивались с ЭЭГ контрольной группы (30 человек), включающей в себя практически здоровых лиц мужского пола того же возраста(средний возраст 35,4 года). Анализ ЭЭГ позволил выявить пароксизмальную активность у 4 больных (30,7%) в виде спайков, полиспайков, медленных волн.
У 8 пациентов (61,5%) отмечалось уменьшение вклада альфа-ритма за счет усиления медленноволновой активности (тета- и дельта-волн), которая, однако не превышала 40%. Отмечалась асимметрия альфа-ритма с преобладанием его в левом полушарии, что было особенно выражено в лобных отведениях. При открывании и закрывании глаз, в основном, отмечалась редукция альфа- ритма, однако у 3 (21,7%) пациентов такой физиологической депрессии не отмеча- лось. У 6 (42,8%) не было выявлено существенных региональных отличий вклада альфа-ритма.
Обнаруженные нами ЭЭГ изменения могут свидетельствовать о существенном нарушении таламокортикальных взаимоотношений. За время болезни больные принимали различные схемы стандартного лечения (наружная терапия – не содержащая и содержащая кортикостероиды; общая терапия – с применением базисных препаратов (сульфасолазин, салазопирадазин, хинолиновые производные, метотраксат и др.)); - НПВП – (диклофенак натрия, мова- лис); - детоксикация (без уточнения); - витаминотерапия (без уточнения); - глюкокортикостероиды (преднизо- лон, дипроспан, каналог и др). - цитостатики (миотрексат и др). - ретиноиды, иммуномодуляторы и различные формы физиотерапии (светоле- чение, УФО – общее и крови, мембранный плазмоферез); диета.
Эффекты от проводимого лечения отмечались в виде ремиссий той или иной выраженности, длительностью от 2-3 месяцев до 5-6 (рем.).
Учитывая полученные данные по исследованию ЭЭГ у этих больных псориа- зом нами как и при психических расстройствах, сопровождающихся нарушениях ЭЭГ головного мозга, также была использована концепция П. Коронасиса и Г. Селье о создании «гетеростаза» и И. П. Бехтеревой о «устойчивом патологическом состоянии».
Исходя из этих двух концепций, а также из понимания того, что механизмы возникновения нарушения структуры электрофизиологических ритмов при псориазе являются компонентами образования и развития киндлинговой «гиперактивной» детерминантной структуры, представляющей собой такую часть системы, которая «навязывает» характер своей патологической активности другим частям мозга, про- являясь в конце концов в виде псориатической болезни.
Вышеуказанное представление о патогенезе псориаза определило применение в целях терапии противоэпилептические средства. Именно эти препараты а) регулируют энергетику нейронной активности; б) нормализуют уровень и кругооборот нейромедиаторов (ГАМК, серотонин, глу- тамин, дофамин мн.др.); в) за счет изменения клеточных мембранных потенциалов (Na+ ; K+ ; Ca++ , Cl- ) обеспечивают «успокоение нервных клеток».
В современной психофармакологии известно множество противоэпилептических препаратов, уже нашедших, в основном эмпирически, применение в психиатрической практике.
Для нас, при лечении больных псориазом, наиболее эффективной оказалась группа вальпроатов, усиливающих ГАМК – эргическое тормошение, снимающих повторные разряды нейрональных (T-Ca каналов, Na каналов) мембран.
Рекомендуется для наиболее быстрого клинического эффекта при псориазе начинать лечение антиконвульсантами только парэнтерально (например, р-р конвулекса по500 мг капельно х 3 раза в день, затем, в тех же дозах per os. Спешим предупредить читателя журнала, что настоящая исследовательская ра- бота продолжается, что не позволяет нам делать категорические выводы о конечных результатах.
