Роль инфекционного стимула в инициации и поддержании иммунного воспаления при псориазе

Н.А. Слесаренко — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, кафедра кожных и ве­нерических болезней, профессор, доктор медицинских наук; С. Р. Утц — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумов­ского» Минздрава России, кафедра кожных и венерических болезней, профессор, доктор медицинских наук; К. А. Куляев — ГБОУ вПо «Саратовский гМу им. В. И. Разумовского» Минздрава России, кафедра кожных и венерических болезней, ассистент; М. А. Резникова — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, кафедра кожных и венерических болезней, аспирант; Л.В. Панина — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, кафедра кожных и венерических болезней, ассистент; О. В. Попова — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Раз­умовского» Минздрава России, студентка 5 курса.

 

Псориаз является распространенным кожным заболеванием, в развитии которого определяющую роль играют генетические и средовые факторы. Многие из генов-кандидатов, ассоциированных с псориазом, напрямую связаны с приобретенными или врожденными дефектами иммунной системы, эпителиального барьера, проницаемости кишечной стенки, самого кератиноцита. Формирование иммунного ответа по Th-1-му типу, высокая экспрессия и активность антимикробных пептидов подобны их состоянию при потенциальной инфекции. В обзоре обсуждаются возможные иммунные механизмы, которые задействованы в связи между инфекциями и патологическим процессом в псориатической коже. Рассмотрен вопрос об обоснованности и необходимости учитывать при выборе терапии роль инфекционного фактора.

Многие современные руководства [53-55] пред­лагают начинать лечение больных псориазом с антибактериальной терапии и лишь затем, при отсутствии эффекта, переходить к более агрессивным методам терапии. Особенно это касается детей с небольшой длительностью заболевания, больных каплевидным псориазом, экссудативными формами, псориатической эритродермией и себопсориазом. Отсутствие эффекта у пациентов, лечившихся пенициллином и эритромицином, объясняют тем, что стрептококки являются факультативными внутриклеточными бак­териями, и предлагают назначать рифампицин, клин- дамицин, доксациклин. Эти препараты более актив­ны против внутриклеточных микроорганизмов и чаще приводят к положительному клиническому эффекту [47].

В литературе имеется небольшое количество ра­бот, посвященных влиянию тонзиллэктомии и антибиотикотерапии на течение псориаза. Первое кон­тролируемое исследование провели W. Cepicka и R. Tielsch [56] с участием 92 пациентов с псориазом: 56 больным была выполнена тонзиллэктомия, после оперативного лечения улучшение состояния кожи на­блюдалось у 34 (61 %) пациентов, и у 22 (39%) боль­ных изменений не было. В контрольной группе паци­ентов, которым не проводилась тонзиллэктомия, из 36 человек у 8 (22%) наблюдалось улучшение и 28 (78%) изменений на коже не было. Однако авторы не уточняют, были ли сопоставимы группы больных по возрасту, полу и тяжести заболевания

В 1996 г. S. W. Hone с соавт. [57] наблюдали 13 па­циентов с псориазом, которым проводилась тонзиллэктомия, средний возраст составил 17 лет. Шесть пациентов имели каплевидный псориаз и 7 хрониче­ский бляшечный. После удаления миндалин выздо­ровление наблюдалось у 7 пациентов, значительное улучшение у 3, и у 3 больных положительной динами­ки не было. Лучшие результаты получены у больных с каплевидным псориазом. Так, из 6 пациентов у пяти регистрировалось полное исчезновение псориатических высыпаний, у одного больного наблюдалось значительное улучшение. Однако авторы не учиты­вали возможность спонтанной ремиссии каплевидно­го псориаза. В том же году японские исследователи [58], изучая 35 пациентов с вульгарным псориазом, отметили, что после тонзиллэктомии значительное улучшение наблюдалось у 49% больных. Кроме того, эффект терапии зависел от возраста. Так, у пациен­тов до 20 лет улучшение состояния кожи наблюда­лось в 83%, тогда как старше 30 лет лишь в 68%.

E. W. Rosenberg с соавт. [52] сообщили о ремиссии псориаза у 9 пациентов из 14, у которых имелись признаки стрептококковой колонизации и которым производилась тонзиллэктомия. D. L. McMillin с соавт. [27] наблюдал двоих детей 5 и 11 лет с псориазом, которые страдали стрептококковым фарингитом. В течение 1 месяца после тонзилэктомии отмечалось значительное улучшение состояния кожи, ремиссия псориаза составила 16 месяцев. Ozawa с соавт. [59] провели ретроспективное многоцентровое исследо­вание, основанное на анкетировании, 385 пациентов с генерализованным пустулезным псориазом. Они сообщили, что тонзиллэктомия была «эффектив­ной» лишь в 16,7% случаев.

Группа исследователей в 2006 г. [60] наблюдали трех пациентов с хроническим бляшечным псориа­зом после тонзиллэктомии в течение трех лет и со­общили о полной ремиссии.

R. H. Thorleifsdottir с соавт. [61] опубликовали ре­зультаты проспективного исследования, проходив­шего в течение двух лет, с участием 29 пациентов с хроническим псориазом, которые отмечали ухудше­ние состояния кожи после появления болей в горле. Пациенты были разделены на две группы: 1) 15 чело­век, которым была выполнена тонзиллэктомия, и 2) (группа контроля) 14 человек. Помимо клинической картины авторы оценивали Т-клеточный ответ на короткие пептиды, полученные из кератиноцитов, и М-белок стрептококка. Авторы получили следующие результаты: из первой группы значительное улучше­ние или выздоровление наблюдалось у 13 больных (86%), также выявлена выраженная корреляция между степенью клинического улучшения и сниже­ния активированных Т-лимфоцитов. В контрольной группе не наблюдались соответствующие клиниче­ские и иммунологические изменения.

S. I. Sigurdardottir с соав. [37] придерживаются мнения, что удаление миндалин может значительно улучшить течение псориаза у определенных групп лиц. Они считают оправданным тонзиллэктомию па­циентам с ранним началом псориаза, каплевидным псориазом, резистентным к стандартной терапии, у которых ухудшение состояния кожи связано с обо­стрениями хронического тонзиллита. У данной кате­гории больных после оперативного вмешательства может наступить длительная ремиссия.

Некоторые авторы, основываясь на кишечной теории псориаза, отмечают эффективность назначе­ния селективного кишечного антибиотика широкого спектра действия рифаксимина, особенно у детей и пациентов молодого возраста с небольшим сроком заболевания [47-50].

Более 30 лет назад J. Pogano (2001) [46] предложил метод лечения псориаза, направленный на устранение псорафактора 1 (повышенной проницае­мости кишечных стенок для белков, в первую очередь продуктов распада р-стрептококков (BSP-антигены)), что в определенной степени подтверждает существование эндотоксикационной агрессии (ЭА) и/или нарушений антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ).

В терапии псориаза у детей широко применяются лекарственные препараты, потенциально способные конкурировать с грамотрицательными бактериями за место на поверхности слизистой кишечника (эубио- тики, например бифидумсодержащие), селективно элиминировать ЛПС из кишечника или его разрушать (энтеросорбенты энтеросгель, полисорб, лактофиль- трум, пробиотики-синергисты). Применяются также ферментные препараты, улучшающие процессы пищеварения и способствующие тем самым выве­дению энтеротоксинов.

Сделан вывод, что микробные токсины и энтеротоксины (антигены и суперантигены) способны инициировать иммунное воспаление при псориазе, сопутствовать ему или представлять собой вторичные изменения, обусловленные псориатической болезнью. Но они несомненно влияют на течение патологического процесса.

В тактике ведения и терапии больных псориазом необходимо учитывать эту строну его патогенеза, так как успех лечения любого заболевания неясной этиологии зависит от возможности влияния на все механизмы его развития и устранения предполагаемой причины, даже если она является параэтиологиче ской и индивидуальной.

Научная библиотека КиберЛенинка: http://cyberleninka.ru/article/n/rol-infektsionnogo-stimula-v-initsiatsii-i-podderzhanii-immunnogo-vospaleniya-pri-psoriaze#ixzz476Hwnjgj